肺栓塞病人护理业务查房

肺栓塞病人的护理主讲人：护理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相关知识掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力目录壹病史汇报与检查治疗贰肺栓塞概述与病因叁临床表现与检查诊断治疗肆护理诊断及措施病史汇报与检查治疗壹患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史汇报2月19日入院时患者面色苍白、全身冰冷、四肢紫绀，体温36℃，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。病史汇报实验室及特殊检查双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、未见明显异常。超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上。血气：入院时急查血气：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下叶斑片影，考虑炎症。肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动脉栓塞。凝血四项凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（PTINR）D二聚体凝血酶活动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%实验室及特殊检查日期抗凝输液2月-19日——2月23日依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mgQd磷酸肌酸液丹红注射液诊疗经过神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便小便：小便通畅，解淡黄色尿液。自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定症状：患者无胸闷气促等情况，在吸氧的状况下指尖血氧95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。现在身体状况肺栓塞概述与病因贰定义由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。相关知识发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%临床意义提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。病因引起静脉血栓的危险因素高危因素骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤中危因素关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等低危因素卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占68%）心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40％）肿瘤（在我国为第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞临床表现与检查诊断治疗叁急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液不能解释的呼吸困难栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。临床表现辅助检查12354血气分析血浆D-二聚体测定心电图胸部X线检查胸部螺旋CT检查678109磁共振(MRI)放射性核素显像灌注扫描肺动脉造影超声检查静脉血栓诊断技术诊断临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。大面积肺栓塞表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。微栓塞可以产生成人呼吸窘迫综合征。肺梗死常有发热、轻度黄疸。治疗一般治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。溶栓疗法应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。抗凝疗法轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。护理诊断及措施肆护理诊断及措施潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤1234给氧病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。休息病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量呼吸状态严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。循环状态肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。护理诊断及措施潜在并发症：出血密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。抗凝治疗的护理按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力卧床期间所有的外出检查均要平车接送护理诊断及措施潜在并发症：再栓塞护理诊断及措施潜在并发症：再栓塞需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力卧床期间所有的外出检查均要平车接送护理诊断及措施自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）1患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理2小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需3提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。护理诊断及措施010203040506为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心经常给予患者语言性和非语言性的安慰焦虑与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关护理诊断及措施030201040506向病人解释药物作用及副作用向病人解释病因及愈后情况评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险知识缺乏4-6L/min吸氧，注意保持气道通畅立即平卧，保持安静，心理护理通知医生生命体征、神志、SPO2监测。备抢救车建立两组以上静脉通道解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除术和下腔静脉阻断术内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症观察病情变化、用药反应做好护理记录迅速止痛：吗啡或杜冷丁预防心衰：强心剂、利尿剂急性肺栓塞应急预案谢谢倾听心内科护理查房

赠送以下课件同学们，看着视频中我国航天领域的成就，你是不是为祖国感到自豪？现在让我们跨越历史的长河，乘上时空飞船，一起去追寻数千年的飞天梦。点击图片，观看视频8千年梦圆在今朝

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朗读课文扫清障碍揽

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shī施实中央xiè懈不bēi碑里程wǎn宛如朝千年梦圆在今朝。多音字zhāo李白是唐朝诗人。cháo识字方法加一加：扌+览=揽

马+区=驱比较识字：

馅——焰

识字游戏九天揽月遨游捆绑火焰震撼拍摄实施实践里程碑鲲鹏展翅：是指施展抱负，实现宏伟的理想，创造一番事业。本课指中华民族很久以来的人飞上天、车走空中的奇妙想象。第一课时词语解释对联：鲲鹏展翅凌万里

策马扬鞭再奋蹄九天揽月：揽，采摘。到天的最高处去摘月。常形容壮志豪情。本课指中华民族很久以来的人飞上天、车走空中的奇妙想象。第一课时造句：科技的飞速发展使人类能够上九天揽月，下五洋捉鳖，科技成就让我们叹为观止。先驱：指在思想上和行为上走在前端的人。本课指为整个人类向未知世界探索的进程作出了重要贡献的万户。造句：鲁迅是位智者,更是文学的先驱。震耳欲聋：耳朵都快震聋了，形容声音很大。本课指2003年10月15日，在酒泉卫星发射中心，我国自行研制的“神舟五号”飞船被送上太空时发出的巨大声响。造句：马路上,汽车的喇叭声震耳欲聋。里程碑：比喻在历史发展过程中可以作为标志的大事。本课指“嫦娥四号”成功探月活动的意义重大。造句：阿姆斯特朗登上月球是全世界人类登月的第一个里程碑。你从课题“千年梦圆在今朝”中了解到哪些问题？飞离地球遨游太空千年的梦想现在实现了。

使圆满，使周全。整体感知默读课文，提出问题，试着自己解决。

如：千年的飞天梦是怎样逐步实现的？互动课堂飞离地球、遨游太空是中华名族很久以来的梦想。在古代就有“嫦娥奔月”的神话，有人飞上天、空中飞车的传说，还有“鲲鹏展翅”“九天揽月”的奇妙想象。富有激情和超凡想象力的炎黄子孙，在千百年的岁月流传之中，不断地尝试实现自己的美好愿望。一、古人想象

嫦娥奔月鲲鹏展翅九天揽月

词语积累（神话故事）夸父逐日

传说，我国明代的官员万户，是世界历史上第一个试验利用火箭上天的人。他把四十支火箭安装在椅子背后，自己坐在椅子上，手拿两只大风筝，叫人点火发射。随着一声巨响，他消失在了火焰和烟雾中。尽管他的火箭飞行尝试没有成功，但万户仍然被国际航天史学家公认为人类飞行探索的先驱。二、万户飞天

万户那种勇于实践的探索精神，极大地震撼和鼓舞着人们。数百年来，坚定而执着的炎黄子孙，在实现飞天梦的过程中，遭受了无数失败，付出了惨重代价，但是，始终没有放弃飞离地球的努力。中华民族面对挫折，永不放弃，勇于尝试。

经过十多年的努力，1970年4月24日，寂寞而辽阔的太空中，第一次响起了中国人的声音，那穿越苍穹的《东方红》乐曲，让海内外华人振奋不已，中国成为世界上第五个能够发射卫星的国家。三、发射卫星让我们一起来聆听这穿越苍穹的《东方红》乐曲！2003年10月15日早晨9时，在酒泉卫星发射中心，随着一声震耳欲聋的巨响，我国自行研制的“神州五号”飞船被送上太空。火箭宛若一条巨龙，划出一道绚丽的曲线，瞬间便消失在了苍穹之中。我国首次载人航天飞行的成功，向全世界宣告：中国已经成为第三个独立掌握载人航天技术的国家。三、载人航天

火箭宛若一条巨龙，划出一道绚丽的曲线，瞬间便消失在了苍穹之中。她那红扑扑的小脸儿宛若一支含苞欲放的玫瑰花。仿照下面句子运用的修辞手法写一句话。仿写为了保证“神州五号”的成功发射，科学家们共设计了20种救生方案保证航天员的安全，针对飞船系统的故障对策139个；8位科学家未见飞天身先死，这些科学家有的倒在出差的火车上，有的牺牲在实验室，他们努力了数十年却没有看到飞天成功的壮丽场景。资料展示在酒泉卫星发射基地有一座烈士陵园，这里长眠着600多位航天工作者，他们牺牲时平均年龄还不到25岁，有的人为了寻找飞船的残骸活活渴死在了茫茫沙漠中；有的人为了攻克技术难关，年轻的生命早早凋零；有的人为了排除险情献出了自己宝贵的生命……烈士陵园2007年10月24日，我国成功发射第一颗月球探测卫星“嫦娥一号”，成为世界上第四个掌握月球探测技术的国家。这是我国航天事业的又一座里程碑。2019年1月3日，“嫦娥四号”探测器实现了人类首次月球背面软着陆，并传回了第一张月背近距离拍摄的清晰的月表形貌图。四、月球探测一起来总结：千年的飞天梦是如何一步步实现的？一、古人想象二、万户飞天三、载人航天四、月球探测

谁来总结一下千年的飞天梦能在今朝实现的原因？古人奇妙的想象、万户的火箭发射、一代代航天工作者的不懈努力。为什么千年的飞天梦能在今朝实现？数百年来，坚定而执着的炎黄子孙，在实现飞天梦的过程中，遭受了无数失败，付出了惨重代价，但是，始终没有放弃飞离地球的努力。

再次默读课文，说说我国在航天领域取得了哪些成就？1970年4月24日，中国人造卫星发射成功。2003年10月15日，“神舟五号”载人飞船发射成功。2007年10月24日，第一颗月球探测卫星——“嫦娥一号”发射成功。2019年1月3日，“嫦娥四号”探测器首次实现了人类月球背面软着陆。看到中国航天事业取得的这些成就，你想说些什么？中国航天事业的发展日新月异，我为祖国感到骄傲，为做一个中国人感到无比的自豪。我要好好学习，将来为祖国的建设贡献自己的一份力量。飞天梦