养老院老人护理评估制度

养老院老人护理评估制度第一章总则第一条本制度根据《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等行业法律法规，结合XX集团母公司关于风险防控与业务规范的管理要求，以及本企业养老院老人护理服务的实际需求制定。旨在明确护理评估工作的政策依据、适用范围、核心术语、管理原则，规范护理评估流程，提升服务质量，防范专项风险，确保老人权益得到有效保障。第二条本制度适用于本企业总部各部门、下属养老院单位及全体员工，覆盖老人入院评估、护理计划制定、中期评估、退出评估等全流程护理服务场景。具体执行范围包括但不限于老人生活自理能力评定、健康状况监测、心理状态评估、护理等级确定等环节。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）XX专项管理：指养老院老人护理评估工作的系统化、规范化管理活动，包括风险识别、合规审查、动态调整等闭环管理措施。（二）XX风险：指护理评估环节中可能引发老人权益受损、服务品质下降、机构运营风险等不良后果的不确定性事件。（三）XX合规：指护理评估工作严格遵循国家法律法规、行业标准及企业内部制度要求的行为准则。第四条专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：确保所有服务对象均纳入评估范围，无遗漏；（二）责任到人：明确各层级管理主体及执行岗位的职责边界；（三）风险导向：重点防控高风险评估环节，优先化解重大风险；（四）持续改进：通过定期评估优化评估方法，提升评估科学性。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对养老院老人护理评估工作负总责，承担第一责任人职责；分管养老业务的高级管理人员为直接责任人，统筹推进专项管理落地实施。第六条设立养老院老人护理评估专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括人力资源部、运营管理部、财务部等相关部门负责人及下属养老院院长。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹制定与修订护理评估管理制度；（二）协调跨部门重大评估争议；（三）审批高风险评估事项的决策方案；（四）监督季度评估报告及整改落实情况。第七条明确三类主体职责：（一）牵头部门：运营管理部作为牵头部门，负责统筹护理评估制度体系建设、季度风险排查、考核评价、培训宣贯等工作。（二）专责部门：人力资源部负责评估人员资质认证与轮训，财务部负责评估经费预算与审计监督，信息部负责评估系统开发与运维。（三）业务部门/下属单位：各养老院院长对本单位评估工作负总责，需落实以下要求：1.按月开展老人评估数据统计；2.每季度提交评估流程优化建议；3.重大评估争议需向领导小组报备。第八条明确基层执行岗的合规操作责任：（一）护理评估人员需签署岗位合规承诺书，确保评估过程客观公正；（二）发现评估系统异常或老人权益受损风险时，须在24小时内上报直属主管；（三）禁止私下修改评估记录或接受利益相关方干预。第三章专项管理重点内容与要求第九条护理评估标准管理：建立标准化评估工具库，内容包括但不限于：（一）生活自理能力评估量表（Katz量表）；（二）认知功能评定指南；（三）疼痛程度评估方法（NRS数字评分法）。各养老院需按季度复核评估工具适用性，对评估量表版本进行统一管理。第十条评估流程规范：禁止性行为包括但不限于：（一）未使用指定工具开展评估；（二）评估频次未按老人等级要求执行；（三）评估记录电子化录入错误率达5%以上。第十一条风险防控要点：（一）认知障碍老人评估需重点核查：1.检查评估人员是否具备认知症照护专项培训证明；2.确认评估环境安静、无干扰；3.警惕评估时间超过30分钟可能引发的老人情绪波动风险。（二）失智老人评估需落实：1.由至少两名评估人员配合执行；2.评估结果需经老人主要照护人确认；3.建立评估争议第三方调解机制。第十二条评估结果应用管理：（一）评估结果直接影响护理等级调整，需经护理部主任审核后报领导小组备案；（二）特殊护理需求（如长期卧床、术后康复）需启动绿色通道评估，最迟48小时内出具专项评估报告；（三）评估记录需保存至老人离院后5年，电子档案需定期进行异地备份。第十三条跨机构协作评估要求：（一）涉及多学科会诊的评估需提前3天完成科室协调；（二）第三方医疗机构评估结果纳入企业评估系统时，需核对执业资质与系统接口匹配性；（三）禁止未经授权的跨机构评估结果互认。第十四条评估工具开发管理：（一）新开发评估工具需经至少10名资深评估人员试用，错误率低于5%后方可推广；（二）评估工具修订需经专家组论证，重大修订需向领导小组报批；（三）禁止擅自更改评估量表原始版本。第十五条应急评估管理：（一）突发疾病老人需启动2小时快速评估流程，评估结果作为紧急救治依据；（二）自然灾害等不可抗力导致评估系统故障时，启用纸质评估单过渡方案；（三）评估争议引发群体性事件时，需在2小时内上报领导小组制定临时处置方案。第十六条评估结果反馈规范：（一）书面反馈意见需包含：存在问题、改进建议、责任岗位；（二）特殊老人需提供个性化反馈，建议内容不超过3条；（三）反馈意见需由老人或家属签字确认，存档备查。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）每年3月完成年度评估制度的修订，修订稿需经法律合规部审核；（二）当国家出台新的老年照护标准时，启动30日内制度衔接工作；（三）重大制度修订需组织全员培训，考核合格率达90%以上方为生效。第十八条风险识别预警机制：（一）每月开展评估系统漏洞排查，重点关注权限设置、数据接口等环节；（二）建立评估风险台账，对发生率超过3%的问题需编制预警通报；（三）预警信号分为三级：黄色（异常频次超过20例/月）、橙色（1-20例）、红色（单次发生率＞5%）。第十九条合规审查机制：（一）将评估合规审查嵌入以下关键节点：1.新员工上岗前考核；2.护理等级调整审批；3.第三方机构合作签约；（二）未经合规审查的评估记录，审计部门有权要求重做；（三）审查结论分为A（合格）、B（需整改）、C（禁止实施），C类评估需直接撤销。第二十条风险应对机制：（一）一般风险（发生率＜3%）由护理部主任牵头处置，15日内提交整改报告；（二）重大风险（发生率＞5%）需成立专项处置组，明确每日责任清单；（三）风险处置方案需经领导小组审议，重大风险处置结果需在7日内全院通报。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准对应表：1.评估数据造假：扣除当月绩效，情节严重者解除劳动合同；2.评估工具滥用：通报批评，3年内不得负责评估工作；3.评估延误导致后果：按后果严重程度承担相应责任；（二）责任认定需依据《机构内部处罚管理办法》执行，重大案件由领导小组审议；（三）所有处罚决定需书面通知当事人，不服者可向人力资源部申诉。第二十二条评估改进机制：（一）每季度开展评估体系有效性评估，重点分析：评估工具准确性、流程时效性；（二）评估工具误差率高于5%时需启动修订程序，修订后需重新组织试点；（三）评估改进案例需纳入年度培训材料，优秀方案予以表彰奖励。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）公司层面：设立专项管理督导岗，负责跟踪各部门制度落实情况；（二）养老院层面：指定1名副院长专职负责评估管理，每月向领导小组汇报工作；（三）明确各层级负责人考核指标：领导小组考核占分管领导年度绩效的10%，院长考核占30%。第二十四条考核激励机制：（一）专项合规纳入年度绩效考核的权重不低于15%；（二）连续两年评估指标达标的部门可申请专项经费奖励；（三）对发现重大评估风险的员工，授予“风险防控标兵”称号。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层培训：每半年开展1次合规履职培训，考核不合格者不得参与评估决策；（二）一线员工培训：每月组织操作规范培训，新工具启用前需通过实操考核；（三）制作《评估合规手册》，在老人服务中心设置公示栏。第二十六条信息化支撑：（一）开发评估系统需满足：数据加密传输、自动生成风险预警、支持移动端录入；（二）系统运维部门需建立24小时应急响应机制，平均故障解决时间不超过2小时；（三）系统升级需提前1个月发布使用通知，同步开展旧版数据迁移方案。第二十七条文化建设：（一）每年5月举办“评估合规月”活动，评选优秀评估案例；（二）老人或家属可匿名提交评估意见，机构需在7日内反馈处理结果；（三）定期组织“评估情景剧”演练，提升员工风险防范意识。第二十八条报告制度：（一）风险事件报告：发生重大评估纠纷时，需在2小时内报送含涉事人员、处理建议的简报；（二）年度管理报告：每年4月提交含以下内容的报告：1.上年度评估量与达标率；2.重大风险事件汇总；