医院护士站工作日志模板

医院护士站工作日志模板护士站工作日志是护理工作连续性、质量追溯与团队协作的核心载体，其规范记录直接影响病区管理效率、患者安全及医疗质量追溯。本文结合临床实践需求，构建兼具实用性与专业性的工作日志模板框架，助力护理团队实现标准化、精细化的工作管理。一、工作日志核心模块与记录要点（一）基础信息模块：建立工作时空坐标记录内容：日期与班次：精确至年/月/日、白班/夜班/连班（注明交接班时间节点）；值班人员：主班、责任护士、辅助护士等岗位人员姓名（明确分工）；病区概况：患者总数、新入院人数、出院人数、病危/病重人数、手术患者数（含术前/术后状态）。记录价值：通过基础信息快速掌握病区动态，为资源调配、人力安排提供数据支撑。（二）患者护理全流程记录：以“人”为核心的质量追踪1.生命体征与病情观察重点患者（病危、术后、特殊治疗）的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧等）需定时记录（如每2小时/4小时），并标注测量时间；病情变化记录需体现“症状-评估-措施-效果”逻辑，例如：“患者张XX，10:30诉胸闷，心率110次/分、血氧92%，立即予半卧位、吸氧（3L/min），报告医生后遵医嘱查心电图，11:00症状缓解，心率95次/分、血氧96%”。2.治疗执行与护理操作药物治疗：记录“时间+药物名称+剂量+给药途径+执行者”（如“8:00头孢曲松2g静脉滴注李XX”），特殊药物（如胰岛素、化疗药）需标注血糖/体表面积等计算依据；护理操作：输液巡视（穿刺部位、滴速、有无外渗）、导尿/鼻饲等侵入性操作的执行时间、患者反应；标本采集：注明“姓名+检验项目+采集时间+送检人”，异常标本需备注（如“血培养标本采集时患者寒战，已告知医生”）。3.患者与家属沟通健康宣教：记录宣教内容（如“糖尿病饮食指导”“深静脉血栓预防”）、患者/家属反馈（如“家属表示理解，将配合饮食管理”）；需求响应：患者及家属的疑问、诉求（如“家属询问探视时间”）及解决措施（如“已告知探视制度，协助联系管床医生沟通”）。（三）医疗协作与团队交接：打破信息孤岛1.医嘱执行与医生沟通医嘱核对：记录“临时医嘱/长期医嘱+内容+执行状态”（如“长期医嘱：氨溴索30mgbid雾化吸入，已执行；临时医嘱：急查血常规，已采集标本”）；病情汇报：将患者异常情况（如“患者王XX术后引流液突然增多至200ml/h”）的汇报时间、医生指示（如“遵医嘱予止血药物，密切观察”）清晰记录。2.跨科室协作会诊/检查协调：记录“申请科室+会诊时间+会诊意见”（如“14:00请心内科会诊，意见：调整降压方案，加用美托洛尔”）；转科/转院：患者转科时间、交接人员、携带物品（如“16:30患者李XX转ICU，携带气管插管、微量泵，交接护士张XX”）。3.团队内部交接重点患者交接：采用“问题-措施-后续观察要点”结构，例如“患者赵XX，脑出血术后，瞳孔左:右=3:4mm，甘露醇每6小时静滴，交接要点：观察瞳孔变化、头痛主诉、24小时出入量”；未完成事项：明确“事项内容+责任人+完成时限”（如“明日8:00前完成2床患者压疮风险评估，责任人：陈XX”）。（四）特殊事件与风险管控：前置化安全管理不良事件上报：记录事件类型（如“输液外渗”“跌倒隐患”）、发生时间、涉事患者、初步处理（如“15:205床患者输液外渗，立即拔除针头，硫酸镁湿敷，报告护士长”）；突发情况处理：患者突发抽搐、心跳骤停等紧急事件的启动时间、参与人员、抢救措施（如“9:15患者刘XX突发室颤，启动抢救，予电除颤1次、肾上腺素1mg静推，10分钟后恢复窦性心律”）；纠纷预警：家属情绪波动、对治疗存疑等潜在风险的沟通进展（如“家属对费用明细存疑，已联系财务科核对，明日上午反馈”）。（五）资源与环境管理：保障工作连续性物资管理：高值耗材（如人工关节、起搏器）的使用登记（“名称+数量+患者姓名+批号”）、急救药品（如肾上腺素、阿托品）的效期检查（“2024.12到期，已申领补充”）；设备维护：输液泵、监护仪等设备的使用次数、故障报修（“监护仪1床显示异常，10:00报修，工程师预计1小时到达”）；环境维护：病区清洁（如“晨间护理后，3间病房终末消毒完成”）、安全隐患排查（如“走廊扶手松动，已通知后勤维修”）。（六）交接总结与次日计划：闭环管理的关键下一班注意事项：用加粗/星号标注重点（如“夜班注意：7床患者每小时测血糖，根据结果调整胰岛素剂量”）；今日工作复盘：总结亮点（如“新入院患者宣教覆盖率100%”）与不足（如“输液巡视间隔超时，明日优化流程”）；待办事项：明确“日期+事项+责任人”（如“3月15日组织护理查房，责任人：护士长”）。二、工作日志填写规范与示例（一）填写原则准确性：时间、数据、签名需真实可追溯（如“生命体征记录误差≤5%”）；及时性：班内事件班内记录，避免事后补记导致遗漏；保密性：患者隐私信息（如诊断、家庭住址）需脱敏处理（可用“患者XX”代替全名）；规范性：使用医学术语（如“房颤”而非“心脏乱跳”），字迹清晰（电子日志需确保录入无误）。（二）日志示例（2024年X月X日白班）模块记录内容-----------------------------------------------------------------------------------------基础信息日期：2024.0X.0X班次：白班（8:00-16:30）值班：主班李XX、责任护士王XX、张XX

患者总数：32新入：2（1床、5床）出院：1（10床）病危：2（3床、8床）患者护理记录3床（脑梗死）：8:30T36.5℃P78次/分R18次/分BP140/90mmHg，予阿司匹林肠溶片100mg口服；14:00患者诉右侧肢体麻木加重，汇报医生后加用依达拉奉静滴

5床（新入院，肺炎）：10:00完成入院宣教（呼吸功能锻炼、抗生素使用注意事项），家属表示理解医疗协作医嘱执行：长期医嘱“氨溴索雾化”2例执行完毕；临时医嘱“急查电解质”1例（4床）已送检

会诊：11:00请呼吸科会诊5床，意见：调整抗生素为莫西沙星特殊事件无不良事件；8床（心衰）家属对利尿剂剂量存疑，已联系管床医生沟通，家属暂时理解资源管理物资：使用1套人工关节（患者20床），批号XXX；设备：2床监护仪电池故障，已报修

环境：晨间护理后，病房开窗通风30分钟交接总结夜班注意：3床每2小时翻身，8床监测尿量；今日亮点：新入院患者宣教无遗漏；待办：明日9:00护理查房（主题：压疮预防）三、日志管理的延伸价值工作日志不仅是“工作记录”，更是护理质量持续改进的数据源：通过分析“输液外渗”“跌倒”等不良事件的发生频率，优化护理操作流程；统计“