某院手足口病用药分析

前言2018年5月国家卫生健康委员会发布的新的手足口病诊疗指南--《手足口病诊疗指南（2018版）》中指出手足口病（Handfootandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒(enterovirus,EV)（柯萨奇病毒(coxsackievirus,CV)A组4~7、9、10、16型和B组1~3、5型,埃可病毒(echovirus)的部分血清型和肠道病毒71型）感染引起的一种儿童常见传染病,5岁以下儿童多发。婴幼儿和儿童普遍易感染手足口病，其隐性传染率高，传染途径多。但大多数患儿预后良好，少数患儿发病后迅速累及神经系统，还可能发展为循环障碍、神经源性肺水肿，其病死率高。手足口病是由肠道病毒感染引起的急性传染病，其病原体多样，但均为小RNA病毒科肠道病毒属。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。其可通过呼吸道、消化道传播，患者感染病毒后，部分没有表现出来，称为隐性感染者，并可成为传染源。其余患者感染病毒后，病毒与人体内的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2(humanscavengerreceptorclassB2,SCARB2)和P选择素糖蛋白配体-1(P-selectinglycoproteinligand-1,PSGL-1)等，经细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结复制后释放进入血液,并可进一步扩散到皮肤和黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏等,引起相应的组织和器官发生一系列炎症反应,导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿和循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因,病理生理过程复杂,是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。本文通过对某院2018年4月-2019年2月的手足口病患者的处方进行回顾性分析总结，了解手足口病的主要治疗药物及治疗方法，加深临床对手足口病的认识，并对治疗该病提出合理建议，促进临床合理用药。关于手足口病的研究进展手足口病的治疗对策一般治疗注意隔离,避免交叉感染;清淡饮食;做好口腔和皮肤护理。体温超过38.5度的患者应及时采用物理降温或退热药物（布洛芬、对乙酰氨基酚）治疗；保持患者安静，必要时无静脉通路可肌肉注射咪达唑仑、地西泮、也可用水合氯醛灌肠抗惊厥。必要时吸氧;注意营养支持,维持水和电解质平衡。病因治疗目前尚无治疗手足口病的特效药，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，使用利巴韦林应注意其不良反应和生殖毒性。2018年国家卫生健康委员会规定不使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗手足口病。恢复期治疗恢复期应注意预防高热、预防脑膜炎、预防肺部并发症以及做好皮肤护理。中医辨证论治对于邪犯肺卫证患儿,采用银翘散加减方进行治疗；对于肺脾湿热证患儿,采用甘露消毒丹加减方进行治疗；对于气阴不足证患儿,根据气虚证患儿和阴虚证患儿的不同分别采用人生五味子汤加减方和沙参麦冬汤加减方进行治疗。手足口病的预防控制然而，至今现代医学对于肠道病毒71型感染的手足口病仍然没有特效疗法，因此，首先要做好手足口病的预防。一般预防措施：保持良好的个人卫生习惯。还可以选择接种EV-A71型灭活疫苗（可用于6月龄~5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病）。同时，应加强医院感染控制。3资料来源与方法资料来源与方法数据来源及处理用药情况数据来源于中山大学孙逸仙纪念医院药学部中心药房数据管理系统，选取2018年4月到2019年2月该院手足口病患者的处方，利用数据统计软件进行回顾性分析。研究方法整理265例手足口病患者的用药处方，利用Excel表格对所得数据进行深入分析，主要包括性别、年龄、临床诊断结果以及用药情况等方面，统计绘图、制作报表，归纳患者的用药品种及药物联合使用情况，结合已查阅的文献解决问题。4结果与分析结果与分析患者的基本情况患者的性别比例如图1所示，在有效265例病例中，男性患者有168人，占总处方数的63.4%；女性患者有97人，占总处方数的36.6%。男女比例为1.73:1，男性患儿比例明显高于女性患儿，与上海、西安、宁波等地的研究结果相一致[]。这可能与男孩喜好活动，喜好户外运动，暴露在有病毒的外界环境的机率更大，且卫生习惯较差，接触机会多，相互传染的机会大等因素有关。图SEQ图表\*ARABIC1患者性别比例患者的年龄分布情况如图2所示，0-1岁的患者有14人，占总人数的5.3%；2-3岁的患者有107人，占总人数的40.4%；4-6岁的患者有123人，占总人数的46.4%；7-12岁的患者有13人，占总人数的4.9%；13岁以上的患者有8人，占总人数的3.0%。图SEQ图表\*ARABIC2患者年龄分布情况0-1岁年龄组儿童属于低危险人群,可能与其从母体获得的免疫力有关，2～6岁患儿随着其生长发育，其自身免疫功能逐渐加强，但仍偏低，而母体所携带的抗体完全消失，因此应注重2-6岁年龄组儿童手足口病的预防控制工作,7岁以上的患者较少，可能是由于患者免疫功能较完善，并且懂得注意个人卫生，因此患病人数较少。按月份统计患者人数如图3所示，全年均有病例报道，其中5-7月病例数最多，8月份下降，9月份出现第二个小高峰，但较5-7月份小。图SEQ图表\*ARABIC3按月份统计患者人数这与2015-2017广州市手足口病流行特征分析结果一致（高峰一般出现在5～7月,近3年监测结果显示,5月开始上升,达到高峰后开始下降,9月后再次上升），与云南省结果类似。发病数下降时间与暑假时间大概一致，说明放假期间患病风险降低，大多数患者可能是在学校、幼儿园等人员较多的场所被传染，但因为患者大多是5岁以下的儿童，并且以散居儿童为主，因此暑假期间患病人数仍然不低。手足口病合并其他疾病的患者由图4可知，除去诊断结果为单纯性的手足口病外，该院其他疾病的患者中，呼吸道感染合并手足口病的患者最多，有12人，手足口病合并急性上呼吸单感染、手足口病合并发热的患者同样有5人，其余合并支气管炎、咽峡炎、上呼吸道疾病、皮疹、疱疹性咽峡炎、惊厥、急性鼻咽炎的患者较少。说明患手足口病时最容易产生的并发症是呼吸道感染，这与后面说到的使用最多的抗病毒药是利巴韦林相符，该药是临床上治疗呼吸道感染主要的抗病毒药物。图4手足口病合并其他疾病患者的统计有上图分析得出，手足口病合并其他疾病的患者中，无重并发症如脑膜炎、脑干脑炎、普通脑炎、急性弛缓性瘫痪及脑脊髓炎的患者，说明该地区对手足口病的预防控制工作比较到位。合并呼吸道感染的患者最多，说明呼吸道疾病是手足口病的常见并发症，应着重注意手足口病患者的呼吸道检查。患者总体用药情况用药途径的选择如表5所示，口服的用药方式最多，有565例，占比65.5%，喷喉、冲服、外用药次之，说明治疗手足口病主要以口服药为主，辅以其他途经用的药品来治疗呼吸道感染、咽峡炎、皮疹、疱疹等并发症。表5用药途径统计用药情况的统计分析主要治疗药物类型如表6所示，该院治疗手足口病时使用的清热解毒药最多，使用频次达266次，占比30.9%；其次是抗病毒药，使用频次147次，占比17.1%；维生素类仅次于抗病毒药，使用频次有130次，占比15.1%；解热镇痛药、祛痰药、抗过敏药、抗菌药和退热药也使用较多。表6主要治疗药物类型的统计结果西医治疗手足口病以对症治疗以及抗病毒为主；而中医认为，手足口病属温病范畴，温热挟邪自口鼻、肌肤内人心脾二脏，再自内向外透发。脾开窍于口而主四肢，心开窍于舌而主血脉，故疹发于口舌与手足及肌肤。根据病邪的特性，侵犯的部位于外透的趋势，用药多从清热解毒，凉血清心利湿，佐以外透疏散人手，由于患者大多数是儿童，各项身体机能还未完全发育，抵抗力较弱，患手足口病时会产生上呼吸道感染等并发症，而临床上治疗上呼吸道感染主要是使用抗生素治疗，但抗生素使用过多易产生耐药性，易损伤患儿组织器官功能，对其身体健康会产生不利影响。该院使用最多的是清热解毒药，因其安全性高，不会产生耐药性，能有效减少并发症的产生，使用祛痰药能够缓解其因上呼吸道感染引起的咳嗽、咳痰等症状，由于患儿呼吸系统和免疫系统发育不完善，如不及时有效治疗，则可进展为下呼吸道感染、鼻窦炎等，抗菌药头孢克洛是二代头孢菌素，同时有着一代的药物特点，其中组织渗透性较强，并且抗菌谱较广，而且对肾脏产生的毒性比较微弱，在临床感染性疾病的治疗中被广泛使用。抗过敏药主要用于过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹和支气管炎，该院使用抗过敏药主要用于食疗其并发症支气管炎。肠道病毒71型（enterovirus71，EV71）是引起重症手足口病的主要病原体，因此治疗手足口病需要使用抗病毒药，使用时应掌握用药禁忌和适应症，合理制定剂量及疗程，严密观察不良体征。维生素类使用率仅次于抗病毒药，由于手足口病发病时会伴随皮疹、呕吐、口腔溃疡等症状，使用维生素类药品能够减轻此类症状并提供营养支持。解热镇痛药具有解热、镇痛作用，并兼具抗炎作用，儿童因抵抗力低下，患手足口病时产生上呼吸道感染而出现高热，退热药和解热镇痛药具有能够缓解发热、发炎等症状的作用。研究表明，手足口病是肠道病毒感染引起的急性传染病，其病因治疗中主要使用的是抗病毒药，其次辅以清热解毒药来治疗，由于手足口病发病时会伴随其他并发症，例如皮疹、呕吐、支气管炎、呼吸道感染等，因此本文从病因治疗所使用的抗病毒药、安全性较高并且使用较多的清热解毒药、治疗皮疹和呕吐并且能够为身体提供营养支持的维生素类药品、治疗主要并发症呼吸道感染的抗过敏药四个主要方面来分析。抗病毒药物使用情况由表7可知，该院使用最多的抗病毒药是利巴韦林喷剂，使用次数为119次，占总用药数的13.8%，其次是奥司他韦颗粒，在所统计的时间内使用19次，占比2.2%，第三和第四分别是利巴韦林片和阿昔洛韦咀嚼片，用药次数相近。表7抗病毒药使用情况统计结果研究表明，目前尚无特效抗肠道病毒药物。2018年国家卫生健康委员会规定不使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗手足口病，应使用抗病毒药利巴韦林治疗手足口病，并且应密切关注其不良反应和生殖毒性，虽在部分地区还有医生凭借个人经验使用阿昔洛韦、更昔洛韦、等药物治疗，但现在明确指出不应使用。因此，该院使用阿昔洛韦咀嚼片治疗手足口病有不合理处，由国家卫生健康委员会组织编写的《HYPERLINK"/szkb/"\t"_blank"手足口病诊疗指南（2018年版）》在2018年5月21日正式发布，统计分析结果显示，该院2018年11月21日后就没有使用阿昔洛韦治疗手足口病了，并且根据国家规定使用利巴韦林喷剂、利巴韦林片治疗的数量较多。利巴韦林是广谱抗病毒药，此药在进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化，抑制病毒RNA多聚酶、mRNA氨酸转移酶和mRNA鸟苷酸，从而起到抑制病毒RNA及蛋白质的合成、阻止病毒的复制及传播的作用。说明该院是正在根据国家发出的规定整改中，现已使用利巴韦林替代阿昔洛韦治疗手足口病。奥司他韦颗粒是目前临床上最为有效的抗病毒药物,其活性代谢产物能够抑制甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶活性，研究表明，奥司他韦颗粒辅助治疗小儿手足口病临床效果显著，能够缩短患儿发烧消退时间、疱疹消退时间及痊愈时间，且用药期间患儿无出现严重不良反应事件，安全性较高。维生素类使用情况由表8可知，该院在手足口病患者中使用维生素类药物也较多，其中多维口服液使用次数为124次，占总用药数的14.4%，复方维生素B12溶液和维生素C片占比较少。表8维生素类使用情况统计结果食欲不振、口腔溃疡、口腔感染等是手足口病的常见并发症。维生素对口腔溃疡的治疗有积极意义，其能使口腔内再生出新细胞，使局部的血液循环得到改善，对口腔并发症的治疗是一种高效且合理的方法。并且维生素是生物体所需要的微量HYPERLINK"/doc/3006071.html"\t"_blank"营养成分，适量摄取维生素可以保持身体强壮健康，为身体提供营养支持。该院使用的多维口服液是该院的医院制剂，其中包含多种人体必须的维生素，在患病期间免疫力低下，身体营养支持不足时使用该药，能够在治疗手足口病的并发症口腔溃疡、呕吐的同时为身体提供营养支持。清热解毒药使用情况由表9可知，该院使用的清热解毒药较多，其中以小儿豉翘清热颗粒和蓝芩口服液为主，这两种药使用次数大致相同，其次是开喉剑喷雾剂，使用次数为37次，占比相对也较高，抗病毒口服液、口炎清颗粒、小儿肺热咳喘口服液、克感利咽口服液、柴银口服液和清咽喉合剂占比较少。表9清热解毒药使用情况统计结果小儿豉翘清热颗粒具有清热解毒、抗病毒、消炎等功效，主要用于治疗小儿上呼吸道感染，也是手足口病的主要并发症之一，研究表明其用于治疗小儿上呼吸道感染具有起效快、清热祛火、消炎杀菌、疗效显著、安全性高等优势。蓝芩口服液的主要成分板蓝根凉血解毒、清胃热，蓝芩消炎、抗病毒、除湿、清肺火、清肠火，胖大海利咽清热、清泻郁火，栀子清热解毒、泻火、凉血，合用可起到清热解毒、利咽消肿、泻火除湿的作用，从而减轻手足口病的临床症状，减少病毒对各系统组织器官的损伤，并且用于儿童患者上安全性较高，使用合理。开喉剑喷雾剂是中成药制剂，其中包含薄荷脑、八爪金龙、蝉蜕与山豆根。研究表明，其能够抑制甲型流感病毒，同时还能够阻断革兰氏阳性和革兰氏阴性菌的生长,从而达到抑菌抗菌、清热解毒、消炎止痛的作用。并且其以口腔喷雾的给药方式给药，能够使药物直接到达病变部位，在疱疹部位能够形成最大浓度，有利于药效的快速发挥和吸收，使病程缩短并缓解其病症。统计结果表明，抗病毒口服液和口炎清颗粒使用次数相同。其中抗病毒口服液由多味中药制作而成,其中板蓝根为君药,可清热解毒,凉血利咽,石膏、知母、生地黄、连翘为臣药,可泻火凉血、清热解毒、滋阴润燥、消肿散结,石菖蒲、广藿香、郁金香为佐药,可芳香化浊、和中止呕、化湿辟秽,芦根为使药,可清热生津、除烦止呕,上述诸药共用有清热解毒、凉血解毒的功效。而口炎清颗粒能有效改善手足口病的临床症状口腔溃疡,缓解患者的口腔疼痛,并可以在一定程度上预防其复发,疗效显著。克感利咽口服液、柴银口服液、清咽喉合剂均有治疗上呼吸道感染的作用，克感利咽口服液主要成分是金银花、黄芩、荆芥、栀子、连翘，有疏风清热,解毒利咽的作用，既往研究表明，其还有治疗感冒的作用。柴银口服液的主要成分是柴胡、金银花、黄芩、葛根、荆芥、青蒿、连翘、桔梗、苦杏仁、薄倚和鱼腥草，具有解毒、抗病毒、抗炎和镇咳的作用。清咽喉合剂是该院研发的医院制剂，又叫喉炎茶，具有清热解毒，利咽喉作用，用于治疗手足口病的并发症急慢性咽喉炎、扁桃腺炎等效果显著。小儿肺热咳喘口服液成分主要为石膏、甘草、黄岑、麦冬、麻黄、知母、连翘、苦杏仁、板蓝根、鱼腥草、金银花等中药药物，对镇咳、祛痰、清热等方面的治疗较为显著,可以加快患者痊愈。该院治疗手足口病时较多的使用了清热解毒药，其安全性高，不产生耐药性，并且能够减少并发症的产生，用药合理。抗过敏药使用情况由表10可知，该院使用的抗过敏药数量不多，主要使用苯海拉明糖浆，使用次数为34次，占总用药数的3.9%，其次是孟鲁司特钠咀嚼片，占比0.8%，地氯雷他定糖浆和氯雷他定片使用次数较少。表10抗过敏药使用情况统计结果抗敏药物主要用于过性鼻炎、支气管炎、支气管哮喘、荨麻疹等，也可用于湿疹、咳嗽变异性哮喘和上呼吸道感染等。该院使用的苯海拉明糖浆是该院研发的一种医院制剂，主要用于皮肤过敏症如荨麻疹、湿疹、皮炎、药疹、瘙痒、神经性皮炎、过敏性鼻炎等。氯雷他定片属于临床常用的第二代抗组胺药,是治疗荨麻疹的一线药物,为高选择性外周H1受体拮抗剂,可在一定程度上控制荨麻疹发生，地氯雷他定糖浆和氯雷他定片由同样的治疗效果。孟鲁司特钠是新一代白三烯受体拮抗剂,能够减弱以嗜酸性粒细胞为主的炎性细胞所产生的炎症反应,从而治疗过敏性咳嗽。总体上看，该院使用抗过敏药不多，使用原因大多数是治疗手足口病的并发症支气管炎、上呼吸道感染等，用药合理。合并用药情况及分析由于利巴韦林是《手足口病诊疗指南(2018版)》中规定的治疗手足口病的主要抗病毒药，因此下面统计了在使用利巴韦林的基础上合并使用其他药品来治疗手足口病的情况。该院单独使用利巴韦林和使用利巴韦林合并其他药品来治疗手足口病的情况如图11所示，单独使用利巴韦林的有124例，占比45.8%;使用利巴韦林合并其他药品的有147例，占比54.2%。该院利巴韦林合并其他药品治疗手足口病的情况统计结果如图12所示，利巴韦林联合多维口服液最多，有68例，联合蓝芩口服液有32例，联合小儿豉翘清热颗粒的有25例，联合抗病毒口服液的有20例，联合干扰素使用的有2例。图11单独使用利巴韦林和使用利巴韦林合并其他药品来治疗手足口病的情况图12合并用药情况统计结果广谱抗病毒药利巴韦林能够抑制病毒的复制和传播，在没有特效药物治疗手足口病的情况下，使用利巴韦林疗效较好。统计结果表明，联合使用多维口服液例数最多，多维口服液是复方制剂，含有多种维生素，能够促进黏膜的修复,迅速补充患儿体内丢失的维生素,有利于疾病的症状改善和康复，研究表明，维生素联合利巴韦林治疗手足口病,其疗效较好。蓝芩口服液具有祛暑解毒、清热利湿的作用，小儿豉翘清热颗粒有疏风解表、清热导滞的作用，并且其中的挥发油、皂苷等活性成分有抗病毒、抗菌等作用，抗病毒口服液清热祛湿、解毒凉血，研究显示,采用蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒或抗病毒口服液与利巴韦林联合治疗后,患儿的退热时间、疱疹消退时间及总病程明显缩短,且治疗的总有效率明显提高，并且安全性高。干扰素作为一种具有良好的抗肿瘤、抗病毒以及调节免疫功能作用的细胞因子,能够有效对病毒感染发挥控制效果,阻碍病毒进一步扩散于机体内,并提升病毒性疾病的临床治愈率。干扰素与利巴韦林对手足口病均有一定的疗效,但联合用药效果更优于单药治疗。该院合并用药例数较单独用药的多，并且合并用药合理、有依据，治疗效果较单药治疗好，值得在临床上推广。5讨论讨论使用抗病毒药的评价统计2018年4月-2019年2月某院手足口病患者的处方结果显示，使用最多的抗病毒药利巴韦林是2018年国家卫生健康委员会规定使用的治疗手足口病的药物，奥司他韦也使用得较多，符合新的诊疗指南的规定，但统计结果表明，有4例在新的诊疗指南发布之后使用了阿昔洛韦治疗手足口病的病例，应予以重视、改善并注意其治疗效果。合理用药评价由统计结果和分析结果知，该院在治疗手足口病时，无使用不对症的药品，儿童用药使用了喷雾剂、颗粒剂等较好接受的形式。中成药使用较多，由于患者大多数是儿童，免疫力还不完善，抵抗力较弱，使用中成药安全性较高，不良反应少，并且不会产生耐药性。在合并用药方面合理、有依据、临床研究也表明治疗效果比单药治疗效果好。结论结论本文是根据某院2018年4月-2019年2月的手足口病患者的处方进行回顾性分析的，由于2018年国家卫生健康委员会下发布《手足口病诊疗指南(2018版)》,对手足口病的治疗方法、预防控制方法有所改善，与往年有所变化，例如规定阿昔洛韦不再用于治疗手足口病等，所以本文统计的结果只代表该院手足口病患者的情况,作为治疗的参考，不能作为所有患者及其治疗情况的代表。总结通过本文的统计分析，可以得到以下结论：一、基本情况：男性患者比女性患者多，应注重男孩在生活中的卫生状况。2-6岁的患者人数较多，应重视该年龄段的儿童，做好预防控制工作。5-7月、9-12月这段时间患者人数达高峰，该时间段要重视并也做好预防工作。二、手足口病合并其他疾病：合并呼吸道感染的患者人数较多，建议注重注意患者的呼吸道检查。三、总体用药情况：用药途径以口服和喷喉为主，有利于儿童患者的用药。主要使用清热解毒药和抗病毒药，中成药安全性较高，联合抗病毒药（使用最多的是利巴韦林）使用，用药合理，治疗效果较好。参考文献参考文献[1]手足口病诊疗指南(2018年版)[J].中国病毒病杂志,2018,8(05):347-352.[2]蒋荣猛,邓慧玲,李兴旺,等.《手足口病诊疗指南(2018版)》解读——手足口病的一般治疗与病因治疗[J].传染病信息,2018,31(5):421-424.DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2018.05.004.[3]张婉琴,马彩霞.重症小儿手足口病的临床特点及治疗探究[J].双足与保健,2018,27(02):104+106.[4]路俊锋.中医辨证论治小儿手足口病的效果[J].首都食品与医药,2018,25(08):100.[5]邱惠芳,潘丽峰,汤琰,等.上海市浦东新区2013年手足口病检测结果分析[J].中国初级卫生保健,2014,(09):97-99.[6]候文郁,陈海龙,李焱,等.手足口病16964例流行病学及病原学分析[J].陕西医学杂志,2014,(05):626-628.[7]赵虹,林鸿波,陈懿,等.2012年-2013年宁波市鄞州区手足口病病原分析[J].中国卫生检验杂志,2014,(17):2543-2545.[8]艾运生,赵丽,汪欢,等.武汉市汉阳区2010年手足口病疫情流行病学分析[J].实用预防医学,2011,18(8):1428-1429.DOI:10.3969/j.issn.1006-3110.2011.08.016.[9]吴兴政,孙爱峰.吉林省2008-2014年手足口病疫情年龄分布的综合评价[J].双足与保健,2018,27(15):103-104.DOI:10.19589/ki.issn1004-6569.2018.15.103.[10]阿爽,常红.手足口病患儿临床指标及炎性因子表达水平与患儿年龄的相关性研究[J].川北医学院学报,2017,32(6):886-889.DOI:10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.023.[11]许杨,陈纯,谢华萍,陆剑云.2015-2017年广州市手足口病流行特征分析结果[J].医学动物防制,2019,35(05):423-425+429.[12]李檬言,林燕,郑尔达,等.2016-2017年云南省手足口病流行及病原学特征分析[J].现代预防医学,2018,45(18):3289-3292.[13]金顺福,崔东麟.自拟中药方配合穿琥宁静点治疗手足口病40例[J].陕西中