分级护理相关制度

分级护理相关制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国反不正当竞争法》等相关国家法律法规，参照行业最佳实践标准及集团母公司关于企业内部风险防控的总体要求制定。为规范公司分级护理管理工作，强化过程管控，防范医疗质量风险，保障患者安全，结合公司实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖分级护理工作的全流程管理，包括护理等级评估、护理计划制定、护理措施执行、护理质量监控及持续改进等环节。具体适用场景包括但不限于门诊护理、住院护理、急诊护理、康复护理及特殊病种护理。第三条本制度下列术语含义：（一）“分级护理专项管理”指医疗机构根据患者病情严重程度、自理能力及治疗需求，实施差异化护理资源调配和护理服务标准的系统性管理活动。（二）“分级护理风险”指在护理过程中可能对患者生命安全、健康权益及医疗质量造成损害的潜在因素，如护理等级评估错误、护理措施不到位、护理记录不完整等。（三）“分级护理合规”指分级护理工作严格遵守国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保护理行为合法、合理、科学。第四条分级护理专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保所有护理服务场景均纳入分级护理管理范畴，无死角、无盲区。（二）责任到人原则：明确各级管理人员、护理人员及相关部门的职责分工，实现责任闭环。（三）风险导向原则：以患者安全为核心，重点关注高风险环节和重点人群，优先防范重大风险。（四）持续改进原则：通过定期评估、数据分析及经验总结，不断完善分级护理管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对分级护理专项管理工作负总责，承担全面领导责任；分管医疗事务的领导为直接责任人，负责分级护理专项管理的组织协调和监督落实。第六条设立分级护理专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管医疗事务、护理部、质量管理部等相关部门负责人担任成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹制定分级护理专项管理制度及实施细则。（二）协调解决分级护理管理中的重大问题及跨部门协作需求。（三）审批年度分级护理管理计划及重大风险应对方案。（四）监督评价分级护理管理工作的有效性，定期通报管理情况。第七条领导小组下设办公室，由护理部牵头，负责日常事务管理，包括：（一）组织召开分级护理管理会议，跟进落实领导小组决议。（二）汇总分析分级护理管理数据，形成管理报告。（三）协调跨部门协作事项，确保管理措施落地。第八条牵头部门（护理部）职责：（一）统筹分级护理专项管理制度建设，组织制定护理等级评估标准、护理计划模板及护理操作规范。（二）定期开展分级护理风险评估，识别管理漏洞，提出改进建议。（三）监督各级医疗机构落实分级护理要求，组织开展专项检查及考核。（四）负责分级护理相关培训及宣贯工作，提升全员管理意识。第九条专责部门（质量管理部）职责：（一）负责分级护理业务合规性审核，对护理等级评估、护理记录等关键环节实施抽查复核。（二）优化分级护理管理流程，推动标准化、信息化建设。（三）组织处理分级护理相关投诉及不良事件，分析原因并提出防范措施。第十条业务部门及下属单位职责：（一）落实公司分级护理管理制度，结合实际制定本机构实施细则。（二）开展本机构分级护理风险评估，建立风险台账，定期更新。（三）组织本机构员工进行分级护理培训，确保人人掌握操作规范。（四）及时上报分级护理管理中的问题及改进经验。第十一条基层执行岗（护理人员）职责：（一）严格遵守分级护理标准，准确评估患者护理等级，科学制定护理计划。（二）规范执行护理措施，做好护理记录，确保信息真实完整。（三）主动报告护理风险事件，配合调查处置。（四）签署岗位合规承诺书，自觉接受监督考核。第三章分级护理重点内容与要求第十二条护理等级评估标准：护理等级评估必须依据患者病情严重程度、自理能力及治疗需求，采用“五级护理”标准（特别护理、一级护理、二级护理、三级护理、四级护理），并符合以下要求：（一）特别护理：适用于病情危重、生命体征不稳定或需严密监护的患者。（二）一级护理：适用于病情危重、生活完全不能自理或部分自理的患者。（三）二级护理：适用于病情较重、生活部分自理的患者。（四）三级护理：适用于病情稳定、生活基本自理的患者。（五）四级护理：适用于病情轻微、生活完全自理的患者。禁止擅自更改护理等级，所有评估结果需经二线审核确认。第十三条护理计划制定要求：（一）护理计划必须个体化，针对患者具体情况制定针对性措施，包括病情观察、生命体征监测、用药指导、并发症预防、心理支持等。（二）护理计划需动态调整，根据病情变化及时更新护理目标及措施。（三）护理计划模板应标准化，但具体内容需结合患者实际情况细化。禁止制定“一刀切”的护理计划，杜绝因循守旧、机械执行。第十四条护理措施执行规范：（一）特别护理需24小时专人监护，一级护理需至少每2小时巡视一次，其他等级护理需按标准频次巡视频率。（二）护理操作必须严格遵守“三查七对”原则，高危操作需执行双人核对。（三）特殊护理措施（如鼻饲、导尿、吸痰等）需经专业培训的护士执行，并做好记录。禁止非授权人员执行高风险护理操作，杜绝因技能不足导致操作失误。第十五条护理记录管理要求：（一）护理记录必须及时、准确、完整，字迹工整，不得涂改。（二）电子病历中的护理记录需与纸质记录同步，不得滞后。（三）护理记录需体现评估过程、措施执行及效果评价。禁止伪造、篡改护理记录，严禁空项、漏项。第十六条护理质量监控标准：（一）护理部每月开展专项检查，重点抽查护理等级评估准确率、护理计划符合度及护理措施执行率。（二）质量管理部每季度进行飞行检查，对发现的问题实施闭环管理。（三）患者满意度调查结果纳入护理质量考核，满意度低于X%的科室需整改。禁止对检查问题敷衍了事，必须从根源上消除管理漏洞。第十七条护理风险防控重点：（一）重点关注病情突变风险，特别护理患者需建立应急预案，确保快速响应。（二）防范跌倒、压疮、感染等常见并发症，制定标准化预防措施。（三）加强用药安全管控，对高危药品（如镇静剂、降压药等）实行专项监控。禁止忽视高风险患者，必须主动采取干预措施。第十八条护理人员资质要求：（一）特别护理及一级护理需由主管护师及以上职称人员负责，或由护士长直接管理。（二）新入职护士必须经分级护理专项培训考核合格后方可独立上岗。（三）定期开展分级护理技能竞赛，提升全员操作水平。禁止无资质人员承担高风险护理工作，杜绝“经验主义”主导护理决策。第四章分级护理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）护理部每年评估制度适用性，根据政策变化、行业标准及业务需求提出修订建议。（二）修订方案经领导小组审议通过后，由护理部负责发布实施，并组织全员培训。（三）重大修订需报公司主要负责人批准，并同步更新相关系统工具的配置。确保制度始终与外部环境及内部需求保持一致。第二十条风险识别预警机制：（一）护理部每月组织跨科室风险排查，汇总形成《分级护理风险月报》。（二）对高风险环节（如护理等级评估错误率超过X%、跌倒事件发生率超过Y%）发布预警通知，要求限期整改。（三）建立风险数据库，对同类问题实施关联分析，推动系统性改进。实现风险管理的“早发现、早预警、早处置”。第二十一条合规审查机制：（一）护理等级评估需经护理组长复核，特别护理需报护士长审批。（二）护理计划执行情况纳入晨会交班重点内容，每日核对落实率。（三）所有违规操作必须纳入合规管理系统，实行电子留痕。坚持“不经合规审查不得实施”原则，杜绝随意操作。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由本科室自行处置，护士长负责跟踪整改。（二）重大风险需启动专项应急预案，由护理部牵头，多部门协同处置。（三）风险事件处置需形成闭环管理，包括原因分析、责任认定、防范措施及效果验证。确保风险事件得到科学、有序处置。第二十三条责任追究机制：（一）对未按规定执行分级护理的，视情节轻重给予警告、降级、辞退等处理。（二）造成不良后果的，按公司相关规定追究法律责任，包括但不限于经济赔偿、纪律处分。（三）将违规行为记入个人征信档案，与评优、晋升直接挂钩。坚持“失责必问、问责必严”原则，强化责任约束。第二十四条评估改进机制：（一）每年开展分级护理管理绩效评估，评估内容包括制度执行率、问题整改率、患者满意度等。（二）评估结果作为科室及个人年度考核的重要依据，并形成改进报告提交领导小组。（三）对评估中发现的共性问题，制定专项整改方案，持续优化管理体系。实现管理水平的“螺旋式上升”。第五章分级护理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级领导干部需定期研究分级护理管理工作，解决重大问题。（二）护理部配备专职管理人员，负责制度执行跟踪及数据分析。（三）建立跨部门协调机制，明确信息共享及会商流程。确保管理资源充足、职责清晰。第二十六条考核激励机制：（一）将分级护理管理纳入部门年度考核指标，权重不低于X%。（二）对管理优秀的科室及个人给予绩效奖励，包括现金奖励、评优推荐等。（三）建立“黑名单”制度，对连续出现严重问题的科室及个人取消评优资格。激发全员参与管理的积极性。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每年接受分级护理管理履职培训，重点学习政策法规及风险管理。（二）一线员工每月接受操作技能培训，确保掌握最新标准及流程。（三）通过内部刊物、宣传栏等载体，营造“人人讲合规”的文化氛围。提升全员管理素养和风险意识。第二十八条信息化支撑：（一）开发分级护理管理信息系统，实现护理等级自动评估、护理计划智能推送、风险实时监控。（二）系统数据与电子病历、质控系统等对接，确保信息互联互通。（三）利用大数据分析技术，预测风险趋势，辅助管理决策。推动管理手段的现代化转型。第二十九条文化建设：（一）编制《分级护理合规手册》，作为全员行为指南。（二）组织签署《分级护理合规承诺书》，明确责任义务。（三）设立“合规之星”评选，表彰先进典型，树立标杆。培育“合规创造价值”的文化共识。第三十条报告制度：（一）风险事件须在X小时内上报护理