喉癌的手术治疗（部分喉切除、全喉切除）及喉功能重建诊疗指南及操作规范

喉癌的手术治疗（部分喉切除、全喉切除）及喉功能重建诊疗指南及操作规范喉癌手术治疗需严格遵循肿瘤学原则，在彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留喉功能。手术方式选择基于肿瘤部位、分期（AJCC第8版）、患者全身状况及功能保留意愿，核心目标为根治性切除与功能重建的平衡。一、部分喉切除术（一）适应症与禁忌症1.垂直半喉切除术：适用于声门型T1bT2（单侧声带固定为T2），肿瘤局限于一侧声带，未累及前联合超过3mm、杓状软骨及声门下≤1cm；声门上型T1T2（局限于会厌喉面或室带，未侵犯杓会厌襞）。禁忌证：肿瘤跨声门生长、环杓关节受累、声带固定（声门上型）、颈部淋巴结转移N2及以上。2.水平半喉切除术（声门上喉切除术）：适用于声门上型T2T3（肿瘤侵犯会厌谷、杓会厌襞或室带，未累及声门区及梨状窝内侧壁）。禁忌证：肿瘤侵犯声带、构间区或声门下>5mm。3.环状软骨上喉切除术（CHEP/CHP）：CHEP（环状软骨舌骨会厌固定术）适用于声门型T2T3（声带固定但未侵犯环状软骨，前联合受累≤5mm，声门下≤1cm）；CHP（环状软骨舌骨固定术）适用于声门型T3（声带固定伴前联合受累，声门下≤1cm，未侵犯杓状软骨）。禁忌证：肿瘤侵犯环状软骨、杓状软骨固定或声门下>1.5cm。（二）术前评估需完成纤维喉镜（明确肿瘤边界、声带活动度、会厌抬举功能）、增强CT/MRI（评估甲状软骨侵犯、声门下及喉外扩展）、PETCT（排除远处转移）、肺功能（FEV1>1.5L）及营养状态（白蛋白≥35g/L）。（三）操作规范1.垂直半喉切除：取颈前横切口（平甲状软骨上缘至胸骨上窝），分离颈阔肌，暴露甲状软骨膜。于肿瘤对侧甲状软骨板中后1/3纵行切开软骨膜，沿肿瘤边缘0.5cm切除患侧甲状软骨板（上至甲状软骨上缘，下至声门下1cm），保留后1/3软骨（保护喉返神经）。切除范围包括患侧声带、室带及肿瘤周围1cm正常黏膜，若前联合受累需切除对侧声带前1/3。喉腔修复采用会厌舌面黏膜瓣（若会厌保留）或颈阔肌肌皮瓣覆盖创面，放置T型硅胶管支撑（留置24周）。2.水平半喉切除：沿舌骨上缘至甲状软骨下缘切开，分离舌骨下肌群，切断甲状舌骨膜，暴露会厌谷。于肿瘤下方1cm切断会厌根部，切除会厌、杓会厌襞（保留杓状软骨）及患侧室带。咽腔闭合采用会厌舌面黏膜与舌根黏膜对缝，梨状窝黏膜瓣覆盖创面，放置鼻饲管（术后1014天经口进食）。3.环状软骨上喉切除（CHEP）：切除甲状软骨上2/3、会厌及患侧室带，保留环状软骨、双侧杓状软骨及健侧声带。将环状软骨上缘与舌骨下缘缝合（30可吸收线），会厌残端与舌根固定，确保喉上提功能。术后需行吞咽训练（术后5天开始少量饮水，逐步过渡至软食）。二、全喉切除术（一）适应症包括T4a（肿瘤侵犯甲状软骨外、舌外肌、甲状腺或食管）、放疗失败或复发癌（放疗后6个月内未控）、部分喉切除术后复发（无法再次部分切除）、喉功能无法保留（如双侧声带固定伴严重呼吸困难）。（二）操作步骤1.切口设计：采用“U”形切口（上起乳突尖下2cm，下至胸骨上窝，两侧对称）或横切口（平环状软骨水平，向两侧延伸至胸锁乳突肌前缘）。2.分离皮瓣：在颈阔肌深面分离至甲状软骨两侧，暴露舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌），于舌骨下缘切断肌群，暴露喉体。3.处理喉上结构：切断甲状舌骨膜，分离会厌谷黏膜，沿会厌舌面向上分离至舌根（距肿瘤上缘1cm）。4.切断气管：于气管第34环水平切断，远端气管与皮肤缝合形成造瘘口（直径2.53cm，避免狭窄）。5.移除喉体：切断喉返神经（保留残端标记），分离食管前壁（距肿瘤下缘1cm），完整切除喉及肿瘤组织。6.创面处理：彻底止血，生理盐水冲洗，咽腔闭合采用30可吸收线全层缝合（从舌根至食管入口），放置负压引流管（2448小时引流量<30ml可拔除）。（三）淋巴结清扫cN+患者需行根治性颈淋巴结清扫（ⅠⅤ区），cN0患者根据肿瘤部位选择择区清扫（声门上型清扫ⅡⅣ区，声门型清扫ⅢⅣ区）。三、喉功能重建（一）语音重建1.一期气管食管瘘（TEP）重建：全喉切除同期在气管造瘘口上方1cm食管前壁造瘘（直径23mm），置入BlomSinger或Provox瓣膜（需确保食管黏膜无肿瘤侵犯）。术后2周开始语音训练（手堵造瘘口，气流经瘘管振动食管黏膜发声）。2.咽食管肌瓣法：取胸骨舌骨肌肌瓣（带甲状腺上动脉分支），吻合于食管前壁形成肌性管道，术后4周开始训练。3.二期重建：术后36个月（咽瘘愈合、造瘘口稳定），通过内镜下激光造瘘或开放手术置入瓣膜。（二）吞咽功能重建1.部分喉切除术后：保留会厌者需评估会厌抬举功能（喉镜下嘱患者发“啊”音，会厌覆盖喉入口≥50%为有效），术后早期（35天）开始吞咽训练（稀液体→稠液体→软食），误吸明显者需行吞咽造影（VFSS）指导进食。2.全喉切除术后：通过环咽肌切开术（切断环咽肌纤维2/3周径）降低吞咽阻力，或采用游离空肠移植重建食管前壁（适用于食管入口狭窄者）。四、围手术期管理（一）术前准备1.气道管理：有呼吸困难者（吸气性三凹征）需先行气管切开（避开肿瘤部位）。2.营养支持：白蛋白<35g/L者术前3天开始肠内营养（鼻饲或口服营养剂）。3.团队协作：联合放疗科、营养科、语言治疗师制定个体化方案（如术后放疗指征：切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯）。（二）术后监测1.生命体征：每4小时监测血氧饱和度（目标≥95%），警惕喉头水肿（全喉切除后少见，但部分喉切除需观察颈部肿胀）。2.引流管理：负压引流液>50ml/24h或呈血性需警惕出血，浑浊液体提示咽瘘（口服亚甲蓝确认）。3.拔管标准：部分喉切除术后T型管留置24周，喉镜检查见创面愈合、无喉狭窄（声门裂>5mm）可拔除；全喉切除术后气管造瘘口需终身保留，定期清理痂皮（每日23次生理盐水棉签擦拭）。（三）并发症处理1.咽瘘：发生率约5%15%，小瘘口（<1cm）保