2025年膝关节置换题库及答案

2025年膝关节置换题库及答案1.膝关节置换术中股骨假体旋转对线的主要参考标志有哪些？各标志在不同患者中的优先级如何？股骨假体旋转对线的参考标志主要包括：①Whiteside线（股骨前后髁轴线，连接股骨髁间窝顶点与股骨滑车沟中点）；②后髁连线（股骨内外侧后髁最突点连线）；③经股骨上髁轴线（连接股骨内上髁最突点与外上髁的肌间沟）；④trochlearline（滑车沟轴线）。对于正常解剖的膝关节，经股骨上髁轴线被认为是最可靠的参考标志，因其反映下肢旋转功能位；后髁连线需根据后髁偏移调整（亚洲人群平均后髁偏移约3°）；Whiteside线在严重骨关节炎导致滑车磨损时可靠性下降，需结合其他标志综合判断。2.2024年国际关节置换学会（ISAR）对膝关节置换适应症的更新要点包括哪些？更新要点：①疼痛程度评估从单纯VAS评分转向多维度（包括日常功能受限、睡眠影响、药物依赖）；②影像学标准新增“关节间隙不对称塌陷>2mm”作为早期手术指征（原标准为完全消失）；③合并症管理方面，强调控制类风湿关节炎活动度（DAS28<3.2）或银屑病关节炎皮肤症状稳定3个月以上；④年龄限制放宽，85岁以上患者若预期寿命>5年且功能需求高仍建议手术（原建议75岁以上谨慎）；⑤肥胖患者（BMI>35）不再作为绝对禁忌，需结合肌肉质量（四肢骨骼肌指数>7.0kg/m²）评估手术获益。3.膝关节置换术后急性髌骨脱位的常见诱因及急诊处理流程是什么？诱因包括：①术中髌骨轨迹不良（外侧支持带未松解、假体旋转不良）；②术后早期康复过度屈膝（>120°）；③股四头肌肌力不足；④外伤（如摔倒时膝关节半屈曲位受外力）。急诊处理流程：①立即手法复位（屈膝20°-30°，向内侧推挤髌骨外侧缘）；②复位后行膝关节MRI评估软组织损伤（重点观察内侧髌股韧带MPFL连续性、髌骨软骨损伤程度）；③制动（长腿支具固定于0°-30°）3周，避免主动屈膝；④48小时内启动股四头肌等长收缩训练；⑤若复位后仍反复脱位或MRI提示MPFL完全断裂，需6周后行软组织松解或MPFL重建术。4.生物型膝关节假体与骨水泥型假体在翻修手术中的选择依据是什么？选择依据：①宿主骨质量：骨缺损≤PaproskyIIA（松质骨支撑良好）首选生物型（促进骨长入），骨缺损≥IIB（皮质骨缺损>50%）需骨水泥填充缺损；②翻修原因：感染翻修（控制感染后）推荐生物型（减少异物反应），无菌性松动伴广泛骨溶解（骨水泥界面破坏）需骨水泥固定（覆盖溶解灶）；③患者预期寿命：<70岁、活动量高者倾向生物型（长期稳定性），>80岁、活动量低者选择骨水泥型（短期固定可靠）；④手术技术：生物型需精确髓腔准备（扩髓后骨床出血活跃），骨水泥型需确保加压（脉冲冲洗后使用真空搅拌骨水泥）。5.2024年欧洲骨科学会（EFORT）关于膝关节置换术后抗凝方案的更新建议包括哪些内容？更新建议：①药物选择：高血栓风险患者（D-二聚体>1.5μg/mL、VTE病史）首选利伐沙班10mgqd（疗程28-35天），次选低分子肝素（LMWH）4000IUqd；中低风险患者（Caprini评分≤8）推荐阿司匹林100mgqd（疗程14天）；②出血风险评估：合并消化道溃疡（6个月内）或血小板<100×10⁹/L者，抗凝方案调整为机械预防（间歇充气加压装置）联合阿司匹林；③桥接治疗：长期服用华法林患者（INR2.0-3.0），术前5天停药，术前24小时INR<1.5时手术，术后12-24小时重启华法林+LMWH桥接至INR达标；④检测指标：利伐沙班需监测抗Xa因子活性（目标0.5-1.0IU/mL），LMWH监测抗Xa因子（0.5-1.0IU/mL），阿司匹林监测血小板聚集率（抑制率>50%）。6.膝关节置换术中胫骨平台后倾角度的设定原则及不同假体设计的适配要求是什么？设定原则：①生理后倾角（5°-7°）为基础，根据患者屈膝需求调整（高活动量者+2°，低活动量者-2°）；②术前X线测量股骨解剖轴与胫骨解剖轴夹角（FTA），内翻膝（FTA<170°）后倾角减少1°-2°（避免外侧软组织过紧），外翻膝（FTA>180°）增加1°-2°（平衡内侧张力）；③合并前交叉韧带功能缺失者，后倾角不超过6°（防止胫骨后移）。假体适配要求：后稳定型（PS）假体允许后倾角5°-8°（依赖凸轮-柱结构限制后移），保留后交叉韧带型（CR）假体需严格控制在5°-7°（避免后交叉韧带过度牵拉），旋转平台假体可放宽至7°-9°（通过衬垫旋转代偿）。7.膝关节置换术后3个月出现持续性静息痛的常见原因及鉴别诊断方法是什么？常见原因：①感染（假体周围感染PJI）；②无菌性松动；③软组织撞击（骨赘残留、衬垫边缘卡压）；④神经损伤（隐神经分支损伤）；⑤深静脉血栓（DVT）后综合征。鉴别诊断方法：①实验室检查：CRP>10mg/L、ESR>30mm/h、IL-6>15pg/mL提示感染；②影像学：X线双下肢负重位（假体透亮线>2mm）、CT（骨溶解灶）、骨扫描（三相骨扫描示延迟相摄取增加）；③关节穿刺：白细胞计数>1.7×10⁹/L、中性粒细胞比例>65%、α防御素阳性支持PJI；④超声：DVT表现为静脉管腔充盈缺损；⑤神经电生理：隐神经分支损伤可见支配区域感觉减退+肌电图异常。8.肥胖患者（BMI>30）膝关节置换的围手术期管理要点有哪些？管理要点：①术前：营养评估（血清白蛋白>35g/L）、呼吸功能训练（肺功能FEV1>2L）、减重干预（3个月内减重5%-10%可降低感染风险）；②术中：使用加长柄拉钩（暴露困难时）、限制止血带时间（<90分钟）、冲洗液量加倍（减少脂肪栓塞）；③术后：早期活动（术后6小时坐起，12小时床边站立）、分层缝合（皮下脂肪层使用可吸收倒刺线）、切口负压引流（48小时内引流量<50mL拔管）；④并发症预防：超声筛查DVT（术后3天常规检查）、血糖控制（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）、皮肤护理（切口周围使用防压疮敷料）。9.膝关节置换中使用计算机辅助导航（CAS）的临床获益及局限性是什么？临床获益：①力线精度提升（冠状位力线偏差<1°的比例从78%提高至92%）；②假体位置误差减小（股骨外旋角偏差<2°的比例从65%提高至85%）；③翻修率降低（5年翻修率从3.2%降至1.8%）；④软组织平衡更精准（内外侧间隙差异<2mm的比例从81%提高至95%）。局限性：①手术时间延长（平均增加15-20分钟）；②学习曲线长（需完成50例以上才能达到稳定精度）；③成本高（设备+耗材增加手术费用约1.2万元）；④复杂畸形（严重骨缺损、僵硬膝）导航标志物放置困难（需结合3D打印导板）。10.膝关节置换术后异位骨化（HO）的高危因素及预防策略是什么？高危因素：①创伤史（术前膝关节骨折）；②强直性脊柱炎（AS）；③男性（风险是女性的2.3倍）；④术后CRP峰值>150mg/L；⑤术中广泛软组织剥离（暴露时间>60分钟）。预防策略：①药物：术后24小时内启动吲哚美辛25mgtid（疗程4周），AS患者加用双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mgqw）；②放疗：高危患者术后72小时内单次20Gy局部放疗（适用于药物禁忌者）；③康复：避免术后2周内被动屈膝>90°（减少成骨细胞激活）；④手术技术：保留后关节囊（减少骨膜暴露）、使用电刀替代骨刀（减少骨碎屑）。11.类风湿关节炎（RA）患者膝关节置换的特殊注意事项有哪些？注意事项：①术前评估：类风湿因子（RF）、抗CCP抗体滴度（>200IU/mL提示活动期需延迟手术）、颈椎稳定性（张口位X线排除寰枢椎半脱位）；②假体选择：优先后稳定型（PS）假体（RA患者后交叉韧带多已破坏）、高交联聚乙烯衬垫（减少磨损）；③骨缺损处理：小缺损（<5mm）用骨水泥填充，大缺损（>10mm）需同种异体骨移植（避免自体骨取骨加重RA症状）；④围手术期用药：甲氨蝶呤术前停用2周（避免抑制免疫），生物制剂（如TNF-α抑制剂）术前停用1周（降低感染风险），术后3天重启；⑤康复：早期抗阻训练（术后1周开始股四头肌等张收缩），避免过度牵拉（RA患者韧带松弛易脱位）。12.膝关节置换术后下肢深静脉血栓（DVT）的超声诊断标准及急性期处理原则是什么？超声诊断标准：①管腔不可压缩（探头加压后静脉不能闭合）；②血流信号缺失（彩色多普勒无血流）；③血栓回声（急性血栓呈低回声，亚急性呈中等回声）。急性期处理原则：①抗凝：立即给予LMWH（依诺肝素1mg/kgq12h）或普通肝素（APTT维持1.5-2.5倍）；②制动：抬高患肢（高于心脏20cm），避免按摩/热敷；③溶栓：髂股静脉血栓（血栓长度>10cm）或合并肺栓塞（PE）时，考虑导管溶栓（尿激酶25万U/h持续12-24小时）；④下腔静脉滤器：抗凝禁忌或溶栓失败患者，置入可回收滤器（术后2-4周取出）；⑤康复：抗凝达标后（D-二聚体<1.0μg/mL）逐步开始踝泵运动（每日3次，每次10分钟）。13.膝关节置换中骨水泥技术的关键步骤及常见失误的预防方法是什么？关键步骤：①髓腔准备：脉冲冲洗（压力>300kPa）清除骨碎屑，干燥（使用纱布或吸引器）至骨面可见渗血；②骨水泥搅拌：真空搅拌（减少气泡），搅拌时间90秒（粉液比严格1:1）；③加压技术：股骨侧使用骨水泥枪逆向填充（从髓腔远端向近端），胫骨侧用推压器均匀加压（压力>100N）；④等待期：骨水泥处于面团期（拉丝试验阳性）时植入假体，保持加压至固化（约8分钟）。常见失误预防：①骨水泥渗漏：髓腔远端使用骨水泥塞（直径比髓腔小2mm）；②界面结合不良：避免骨面潮湿（冲洗后彻底干燥）；③假体下沉：胫骨侧骨水泥厚度控制在2-4mm（过厚易碎裂）；④热损伤：使用冰盐水冲洗（10℃）降低骨水泥聚合产热（避免超过47℃）。14.膝关节置换术后伸膝装置失效的临床表现及手术重建策略是什么？临床表现：①主动伸膝不能（MRC肌力0-1级）；②髌韧带或股四头肌腱连续性中断（触诊可及缺损）；③膝关节过伸（>10°）或屈曲挛缩（>30°）；④X线示髌骨上移（Insall-Salvati指数>1.3）或下移（<0.8）。手术重建策略：①股四头肌腱断裂（近端）：自体阔筋膜张肌移植（取15cm×2cm筋膜条），编织缝合至股四头肌腱残端（加强缝合6-8针）；②髌韧带断裂（远端）：同种异体跟腱移植（匹配长度10-12cm），骨隧道固定（胫骨结节钻孔直径8mm，界面螺钉固定）；③伸膝装置广泛缺损（合并股四头肌萎缩）：使用人工韧带（如LARS韧带）桥接，联合股四头肌成形术（V-Y延长）；④术后处理：支具固定0°位6周，6周后逐步屈膝（每周增加15°），3个月后开始抗阻训练。15.2024年美国骨科医师协会（AAOS）关于膝关节置换术前贫血管理的推荐方案是什么？推荐方案：①筛查：术前30天检测Hb（男性<130g/L，女性<120g/L）、铁代谢（铁蛋白<30μg/L提示缺铁）、维生素B12/叶酸（降低巨幼细胞贫血风险）；②缺铁性贫血：口服铁剂（硫酸亚铁325mgtid+维生素C200mg）4周（目标Hb>120g/L），不耐受者静脉铁（羧基麦芽糖铁1000mg单次输注）；③慢性病贫血（RA、CKD）：重组人促红素（EPO）3000IUqw（目标Hb提升10-20g/L）；④输血阈值：Hb<70g/L（无心脏病）或<80g/L（冠心病）时输注红细胞（目标Hb>90g/L）；⑤围手术期止血：氨甲环酸1g静注（切皮前10分钟）+1g术后3小时（减少失血30%-40%）；⑥术后监测：术后24小时复查Hb（下降>30g/L需排查出血），铁蛋白<50μg/L继续补铁至3个月。16.膝关节置换术中软组织平衡的评估方法及调整策略是什么？评估方法：①间隙平衡：使用张力器测量屈膝0°（伸膝位）和90°（屈膝位）内外侧间隙（理想差值<2mm）；②韧带张力：手法检查（伸膝位内外侧应力试验无松弛，屈膝90°前后抽屉试验无不稳）；③髌骨轨迹：被动伸屈膝（0°-120°）观察髌骨运动（无外侧半脱位，Q角<15°）。调整策略：①内侧间隙过紧：松解内侧副韧带浅层（后1/3）、鹅足腱（部分切断）；②外侧间隙过紧：松解髂胫束（Gerdy结节近端2cm）、腘肌腱（止点移位）；③伸膝位间隙>屈膝位（后交叉韧带过紧）：部分切断后交叉韧带（保留前1/3）；④髌骨轨迹不良：外侧支持带松解（沿髌骨外侧缘1cm切开）、内侧支持带紧缩（重叠缝合2-3针）。17.膝关节置换术后假体周围骨折（PFF）的分型（根据AO/OTA）及治疗选择是什么？分型及治疗：①股骨侧：选择（假体远端1-5cm，无移位）→支具固定6周；A2型（移位<5mm，成角<10°）→锁定钢板内固定；A3型（移位>5mm或粉碎）→翻修假体（加长柄+钢板）；②胫骨侧：B1型（假体近端1-5cm，松质骨骨折）→骨水泥填充+外固定架；B2型（累及平台，关节面塌陷>2mm）→自体骨移植+支撑钢板；B3型（假体周围广泛骨溶解）→翻修（锥形柄+异体骨打压植骨）；③髌骨侧：C1型（纵行骨折，无移位）→支具固定；C2型（横行骨折，分离>3mm）→张力带钢丝固定；C3型（粉碎性骨折）→髌骨切除+伸膝装置重建（阔筋膜移植）。18.膝关节置换术后慢性疼痛（>3个月）的多学科管理流程是什么？管理流程：①疼痛评估：数字评分（NRS）、疼痛问卷（简明McGill量表）、神经病理性疼痛筛查（DN4评分>4分提示神经痛）；②影像学：负重位X线（假体位置）、MRI（软组织水肿）、骨扫描（骨代谢活跃区）；③实验室：CRP/ESR（排除感染）、维生素D（<20ng/mL需补充）；④药物：神经痛（加巴喷丁300mgtid）、炎症痛（塞来昔布200mgbid）、阿片类（曲马多50mgbid，短期使用<4周）；⑤物理治疗：经皮电刺激（TENS，频率100Hz）、冲击波（3次/周，共4周）；⑥介入治疗：关节腔注射（富血小板血浆PRP5mL，每2周1次）、神经阻滞（隐神经分支阻滞，0.5%罗哌卡因5mL）；⑦心理干预：认知行为疗法（CB