慢性阻塞性肺疾病急性加重期有创机械通气诊疗指南及操作规范

慢性阻塞性肺疾病急性加重期有创机械通气诊疗指南及操作规范慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者出现严重呼吸衰竭时，有创机械通气是挽救生命的关键手段。其诊疗需遵循严格的评估流程与操作规范，具体内容如下：一、有创机械通气的适应症1.绝对指征：呼吸心跳骤停；严重意识障碍（如昏迷、昏睡或难以唤醒的躁动）；严重误吸风险（如呕吐、上消化道出血）；无创机械通气（NIV）治疗下无法维持气道通畅（如大量分泌物潴留）。2.相对指征：经NIV治疗12小时后病情无改善或恶化，表现为：①血气分析pH<7.25且PaCO2>70mmHg（排除代谢性因素）；②严重低氧血症（PaO2/FiO2<150mmHg，或FiO2≥0.5时SpO2<90%）；③呼吸频率持续>35次/分或<8次/分，伴辅助呼吸肌显著参与或胸腹矛盾运动；④血流动力学不稳定（如收缩压<90mmHg或需血管活性药物维持）。二、评估与预处理1.NIV失败判断：需在NIV开始后3060分钟内评估，若出现意识状态恶化、呼吸频率无下降（仍>35次/分）、SpO2持续<90%（FiO2≥0.5）、pH无改善（仍<7.30）或PaCO2上升≥8mmHg，应立即转为有创通气。2.气道准备：紧急插管前需清除口腔及气道分泌物，高流量氧预充（FiO2100%）3分钟以上，避免插管过程中低氧血症。对存在胃潴留风险者，可予环状软骨加压（Sellick手法）预防误吸。3.合并症处理：合并心力衰竭者需控制容量负荷，避免过度补液；严重酸中毒（pH<7.15）可静脉输注5%碳酸氢钠（12ml/kg），但需避免加重CO2潴留。三、人工气道建立与机械通气启动1.人工气道选择：首选经口气管插管（操作快捷，管径大，便于吸痰），预计插管时间>7天或需长期通气者可考虑经鼻插管（耐受性较好，但需警惕鼻窦炎风险）。气管切开仅用于预计插管时间>2周或无法耐受经口/鼻插管者。2.插管深度：经口插管时，成年男性导管尖端距门齿2224cm，女性2022cm；经鼻插管时，深度为鼻翼至耳垂加耳垂至甲状软骨的距离（约2729cm）。插管后需立即通过听诊双肺呼吸音、呼气末CO2监测（ETCO2）及床旁胸片确认导管位置（尖端位于气管隆突上24cm）。3.初始通气参数设置：模式：首选辅助控制通气（ACV）或同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持（PSV），呼吸驱动弱或昏迷患者推荐ACV；呼吸驱动较强者可选用压力控制通气（PCV）以限制气道压。潮气量（Vt）：48ml/kg理想体重（理想体重=身高105，女性减100），目标平台压（Pplat）<30cmH2O，避免容量伤。呼吸频率（RR）：1220次/分，初始可设1618次/分，维持分钟通气量（VE）812L/min，避免过度通气（pH>7.45）。吸呼比（I:E）：1:21:3，延长呼气时间以减少内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEP（外源性）：设置为PEEPi的70%80%（PEEPi可通过呼气末阻断法测量，正常≤5cmH2O，AECOPD患者常>10cmH2O），通常初始设35cmH2O，逐步调整至不降低血压且改善人机同步。FiO2：初始设0.61.0，目标SpO288%92%（避免高氧加重CO2潴留），稳定后逐步降低至≤0.5。四、监测与参数调整1.生命体征监测：持续心电监护（心率、血压、SpO2），每小时记录呼吸频率、潮气量、气道峰压（Ppeak）、平台压、PEEPi及分钟通气量。2.血气分析：初始每12小时检测1次，稳定后每日12次。目标：pH7.357.45，PaCO2逐渐下降（避免24小时内下降>10mmHg），PaO2≥60mmHg（SpO2≥90%）。3.PEEPi管理：若PEEPi>15cmH2O或导致低血压，需降低RR或延长呼气时间（如减少I:E至1:3.5），必要时增加Vt（但需Pplat<30cmH2O）。4.人机同步调整：出现呼吸对抗时，首先检查导管位置及气道通畅性（如吸痰），排除痰液阻塞；若仍不同步，可予镇静（丙泊酚24mg/kg/h或咪达唑仑0.030.1mg/kg/h），严重时短期使用肌松剂（顺阿曲库铵0.10.2mg/kg负荷，0.050.1mg/kg/h维持），但需每日评估神经肌肉阻滞逆转。五、并发症预防与处理1.呼吸机相关肺炎（VAP）：床头抬高3045度，每日口腔护理（氯己定含漱），定期声门下分泌物吸引（每24小时），避免不必要的镇静，缩短机械通气时间。2.气压伤：监测Ppeak及Pplat，若Ppeak>40cmH2O或突发SpO2下降、血压降低，需考虑气胸，立即行床旁超声或胸片，确诊后胸腔闭式引流。3.循环抑制：因PEEP过高或容量不足导致低血压时，可降低PEEP（每次2cmH2O），同时快速补液（晶体液250500ml），必要时使用去甲肾上腺素（0.050.2μg/kg/min）。4.撤机困难：每日评估撤机条件（感染控制、血流动力学稳定、FiO2≤0.4、PEEP≤5cmH2O、PaO2/FiO2≥200mmHg、浅快呼吸指数f/Vt<105次/分/L），符合条件时行自主呼吸试验（SBT）：T管或低水平PSV（58cmH2O）持续30120分钟，无呼吸频率>35次/分、SpO2<90%、心率>140次/分或血压波动>20%则可拔管。六、拔管后管理拔管后立即评估呼吸状态，予高流量氧疗（5060L/min）或NIV（压力支持1015cmH2O，PEEP46cmH2O）预防再插管。监测SpO2、呼吸频率及血气，若出现呼吸