中医诊断病历书写规范范例集

中医诊断病历书写规范范例集一、中医病历书写的核心价值与基本原则中医病历是辨证论治思维的具象化载体，既承载临床诊疗的决策逻辑，又为疗效评价、学术传承及医疗纠纷处置提供核心依据。规范书写需兼顾中医理论特色与临床实用性，实现“理、法、方、药”的逻辑闭环。（一）核心思想遵循1.整体观念：记录需体现“天人相应”“形神一体”，关联患者身心状态、生活环境与疾病的关系（如发病节气、情绪诱因、饮食偏好等）。2.辨证论治：以症状、舌脉为依据，明确中医病名（符合诊断标准）与证型，梳理病因病机（如“外感风热，卫表失和”“肝郁脾虚，气血瘀滞”），确保治法、方药（或针灸、推拿等）与证型高度契合。（二）临床记录原则1.客观准确：症状描述忌模糊（如“疼痛”需细化为“胀痛/刺痛、部位、诱因、持续时间”）；舌脉记录需写实（如“舌质红，苔薄黄，脉浮数”而非笼统描述）；辅助检查结果需完整引用。2.规范整洁：使用通用医学术语（融合中医特色），字迹清晰（电子病历格式规范）；修改时用双线划改并签名注时，避免涂改掩盖关键信息。3.时效完整：门诊病历随诊随写，住院病历24小时内完成入院记录；病程记录需体现病情演变、诊疗调整的逻辑。二、门诊病历书写规范与范例门诊病历需快速捕捉核心病情，体现“简而全”的特点，结构包含基本信息、主诉、现病史、舌脉、辨证、治法、方药、医嘱等要素。（一）结构要素解析主诉：提炼最痛苦、最主要症状+时间（如“发热伴咽痛2天”“胃脘胀痛1周，加重2天”）。现病史：围绕“诱因-症状演变-伴随症-诊疗经过”展开（如“2天前受凉后发热，体温38.5℃，伴咽痛、咳嗽痰黄，自服‘感冒灵’无效”）。舌脉：写实记录舌质（红/淡/紫）、舌苔（色、质、润燥）、脉象（如“脉浮数”）。方药：需注明方名（或自拟方）、药物组成、剂量、煎服法（如“银翘散加减：金银花15g，连翘12g，桔梗9g……3剂，水煎服，日1剂”）。（二）门诊病历范例（感冒·风热犯表证）患者信息：张××，女，32岁，2024年×月×日，内科门诊。主诉：发热伴咽痛2天，加重1天。现病史：2天前外出受风热后，头痛、微恶风，继而发热（体温最高38.5℃），伴咽痛（吞咽时加重）、咳嗽痰黄黏。自服“感冒清热颗粒”无效，今晨热势未减，遂就诊。现症：发热、微恶风、头痛、咽痛、咳嗽痰黄，纳差，大便干，寐欠安。既往史：体健，否认慢性病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数。中医诊断：感冒（风热犯表证）。辨证分析：风热之邪侵袭肌表，卫表失和则发热、微恶风；热邪熏灼咽喉则咽痛；肺失宣降则咳嗽痰黄；热盛伤津则大便干；舌脉为风热在表之象。治法：辛凉解表，疏风清热。方药：银翘散加减。金银花15g，连翘12g，桔梗9g，薄荷6g（后下），牛蒡子9g，淡竹叶6g，生甘草6g，芦根15g，桑叶9g，菊花9g。3剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。医嘱：避风寒，多饮水，清淡饮食；监测体温，若热势不退或咽痛加重，及时复诊。三、住院病历书写规范与范例住院病历需系统呈现诊疗全过程，核心结构包含入院记录、病程记录、出院记录等，以入院记录为例，需涵盖一般情况、主诉、现病史、既往史、舌脉、中医诊断、西医诊断、辨证分析、诊疗计划等。（一）核心结构说明现病史：需详细描述发病过程（起病缓急、症状特点、演变规律）、伴随症状（饮食、二便、睡眠）及诊疗经过（外院诊断、治疗及疗效）。辨证分析：需明确病因（外感/内伤）、病机（如“气滞血瘀，心脉痹阻”）、症状对应关系（如“胸痛刺痛、舌紫暗瘀斑、脉涩均为瘀血内阻之象”）。诊疗计划：需体现中医治法、方药（或针灸、推拿）与西医检查、治疗的协同（如“完善心肌酶检查，予血府逐瘀汤加减，配合抗血小板治疗”）。（二）住院病历范例（胸痹·心血瘀阻证）一般情况：李××，男，56岁，汉族，已婚，退休工人，2024年×月×日10:00入院，发病节气：霜降。主诉：反复胸痛3月，加重1周。现病史：3月前无诱因出现心前区刺痛（持续3-5分钟，休息缓解），1周前因情志不舒，胸痛发作频繁（每日2-3次，持续10分钟），伴心悸、气短，活动后加重，夜间偶有憋醒。自服“复方丹参滴丸”效差，遂入院。现症：心前区刺痛、固定不移，心悸气短，神疲乏力，纳差，便溏，寐欠安，夜尿频。既往史：高血压病史5年，规律服用“氨氯地平”，血压控制可。家族史：父亲患冠心病，65岁心梗去世。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉涩。中医诊断：胸痹（心血瘀阻证）。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）；2.高血压病2级（中危）。辨证分析：年过半百，正气渐虚，情志不遂致气滞血瘀，心脉痹阻则胸痛刺痛；瘀血阻滞，心失所养则心悸气短；气虚运化失常则纳差、便溏；舌脉为瘀血内阻之征。鉴别诊断：胸痹与胃脘痛：胸痹痛在胸膺部，与情志、劳累相关，伴心悸、舌脉瘀象；胃脘痛在胃脘部，与饮食相关，伴嗳气、泛酸，舌脉无瘀象。本例可资鉴别。诊疗计划：中医治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄9g，川芎6g，赤芍9g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡6g，枳壳6g，炙甘草6g，党参12g，黄芪15g。7剂，水煎服，日1剂。西医治疗：完善心肌酶、心脏超声等检查，予阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂）、单硝酸异山梨酯（扩冠）治疗。调摄：卧床休息，调畅情志，低盐低脂饮食，监测血压、心率。四、专科特色病历书写要点不同专科需结合诊疗特点，补充核心信息：（一）针灸科病历需突出针灸操作细节：穴位选择：注明定位（如“合谷：拇、食两指张开，拇指关节横纹放虎口上，拇指尖下”）、组方逻辑（如“四关穴疏肝理气”）。操作方法：针刺手法（提插补泻）、留针时间（如“留针30分钟，每10分钟行针1次”）、艾灸（如“艾条悬灸大椎，温和灸15分钟”）。针感与反应：得气感（如“合谷穴酸麻胀感向手指放散”）、症状变化（如“头痛减轻，恶心缓解”）。（二）推拿科病历需记录手法操作细节：手法类型：揉法、滚法、扳法等（如“腰部滚法，频率120次/分，力度适中，持续5分钟”）。操作部位：明确解剖位置（如“腰椎旁竖脊肌，L4-L5节段”）。疗程与反应：治疗次数（如“隔日1次，共10次”）、症状改善（如“腰痛减轻，活动度增加”）。（三）肿瘤科病历需体现肿瘤中医辨证特色：病名：结合西医诊断（如“癌病·肺癌”），证型兼顾本虚（气阴两虚）与标实（痰瘀互结）。诊疗记录：放化疗期间的中医调护（如“化疗后恶心呕吐，予丁香柿蒂散加减”）、瘤体变化（结合影像学，如“CT示瘤体缩小10%”）。五、病历书写常见问题与规范建议（一）主诉与现病史缺陷问题：主诉冗长（如“反复咳嗽咳痰伴喘息5年，加重伴发热3天”可简化为“咳嗽喘息5年，加重伴发热3天”）；现病史症状描述笼统（如“肚子痛”未说明部位、性质）。建议：主诉提炼“症状+时间”，现病史按“诱因-症状演变-伴随症-诊疗经过”逻辑，细化症状（如“胃脘部胀痛，餐后加重，伴嗳气、反酸”）。（二）辨证与理法方药脱节问题：证型诊断模糊（如“虚证”未辨气血阴阳、脏腑）；治法与证型不符（如“肝郁脾虚证”却用“清热利湿”法）。建议：证型需明确病因、病位、病性；治法紧扣证型，方药君臣佐使配伍合理（如“风热感冒”用银翘散，君药金银花、连翘辛凉解表）。（三）舌脉记录不规范问题：舌脉缺失（如漏记脉象）；记录失真（如“脉滑数”但症状无痰热表现）。建议：舌诊需记录舌质、舌形、舌苔；脉诊需描述脉象特征（如“脉浮数”需结合发热、咽痛等风热症状）。（四）法律与时效问题问题：病历修改随意（无划改签名、时间）；病程记录滞后（如“3天后补记昨日病情”）。建议：修改时用双线划改，签名并注明时间（如“____李××”）；病程记录24小时内完成首次，日常记