2025年骨科病例题库及答案

2025年骨科病例题库及答案病例1患者，女，72岁，主诉“左髋部疼痛伴活动受限6小时”。6小时前在家中如厕时滑倒，左髋部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无下肢麻木。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制可；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L。查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，血压135/85mmHg，呼吸16次/分。左下肢外旋45°畸形，左髋部肿胀不明显，腹股沟中点压痛（+），轴向叩击痛（+），左髋关节活动受限，左下肢较右下肢短缩约2cm，足背动脉搏动可，足趾感觉、活动正常。辅助检查：左髋关节正侧位X线示左股骨颈可见横行骨折线，骨折远端向上移位，颈干角减小，股骨头外旋。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？答案：初步诊断为左股骨颈骨折（GardenⅢ型）。诊断依据：①老年女性，有髋部外伤史；②左下肢外旋45°畸形、短缩，腹股沟中点压痛及轴向叩击痛阳性；③X线显示股骨颈横行骨折线，骨折远端移位，颈干角减小，股骨头外旋（GardenⅢ型为部分移位，骨折端有移位但未完全分离）。问题2：需与哪些疾病鉴别？答案：①股骨粗隆间骨折：多表现为下肢外旋90°畸形，局部肿胀、瘀斑更明显，X线可见粗隆部骨折线；②髋关节脱位：多有强大暴力史，下肢呈屈曲、内收、内旋（后脱位）或外展外旋（前脱位）畸形，X线可明确股骨头位置；③髋部软组织损伤：无畸形及骨擦感，X线无骨折征象。问题3：该患者的治疗原则是什么？答案：①评估全身情况：完善血常规、凝血功能、心电图、心脏彩超等，排除手术禁忌；②手术治疗为主：患者为GardenⅢ型股骨颈骨折，老年女性（＞65岁），股骨头血供破坏严重，愈合率低，建议行人工股骨头置换术或全髋关节置换术；③围手术期管理：控制血糖（空腹＜8mmol/L）、血压（＜160/100mmHg），预防深静脉血栓（低分子肝素抗凝、间歇充气加压装置）；④术后康复：术后24-48小时可坐起，逐步进行髋关节被动活动（避免内收、内旋、过度屈曲），4-6周后逐步负重。病例2患者，男，38岁，主诉“腰痛伴右下肢放射痛2周，加重3天”。2周前搬重物后出现腰痛，呈钝痛，向右臀部、大腿后侧、小腿外侧放射，咳嗽时加重，休息后稍缓解；3天前弯腰取物后疼痛剧烈，无法行走，伴右足背麻木。既往体健，无外伤史。查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛（+），并向右下肢放射；右直腿抬高试验30°阳性（加强试验阳性），左直腿抬高试验70°阴性；右踇背伸肌力4级，左下肢肌力5级；右小腿外侧及足背皮肤感觉减退；膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征阴性。辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后突出约6mm，硬膜囊及右侧神经根受压，髓核信号减低。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？答案：诊断为L4-L5椎间盘突出症（右侧型）。诊断依据：①青年男性，有搬重物诱因，腰痛伴右下肢放射痛，咳嗽加重；②L4-L5棘突间压痛及放射痛阳性，右直腿抬高试验30°阳性（加强试验阳性），右踇背伸肌力下降，右小腿外侧及足背感觉减退（对应L5神经根受压）；③MRI显示L4-L5椎间盘右后突出，压迫右侧神经根。问题2：需与哪些疾病鉴别？答案：①腰椎管狭窄症：多表现为间歇性跛行，主诉症状重但体征轻，MRI可见椎管矢状径＜10mm；②梨状肌综合征：疼痛位于臀部，沿坐骨神经放射，梨状肌走行区压痛（+），直腿抬高试验60°前阳性、60°后减轻（“疼痛弧”现象），MRI无椎间盘突出；③腰椎肿瘤：多为夜间痛，进行性加重，MRI可见椎体或附件破坏；④腰椎结核：有低热、盗汗史，X线可见椎间隙狭窄、椎体破坏，结核菌素试验阳性。问题3：该患者的治疗方案如何制定？答案：①急性期治疗：卧床休息（硬板床），口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）缓解疼痛，短期使用脱水剂（20%甘露醇125ml静滴q12h×3天）减轻神经根水肿；②若保守治疗（2周）无效或出现进行性肌力下降、马尾综合征（如大小便失禁），需手术治疗；③手术方式选择：首选微创椎间孔镜下椎间盘切除术，或传统椎板开窗髓核摘除术；④术后康复：早期（术后24小时）佩戴腰围下地活动，逐步进行腰背肌功能锻炼（如小燕飞），避免久坐、弯腰提重物。病例3患者，男，8岁，主诉“右肘部肿胀、疼痛伴活动受限2小时”。2小时前玩耍时摔倒，右手掌撑地，当即感右肘部疼痛，无法屈伸。查体：右肘部明显肿胀，呈“靴状”畸形，肘后三角关系正常；右侧肱动脉搏动减弱，右手皮肤苍白，皮温低，手指麻木，被动伸直手指时疼痛加剧；右前臂及手部感觉减退，拇、示、中指屈曲无力（肌力3级）。辅助检查：右肘关节正侧位X线示肱骨髁上可见斜形骨折线，骨折远端向后上方移位，近端向前下方移位，无明显旋转。问题1：该患者的诊断及分型是什么？答案：诊断为右肱骨髁上骨折（伸直型），合并血管神经损伤（肱动脉、正中神经损伤）。分型依据：X线显示骨折远端向后上方移位（伸直型典型表现），肘后三角关系正常（区别于肘关节脱位）。问题2：血管神经损伤的具体表现及机制是什么？答案：①肱动脉损伤：表现为右手苍白、皮温低、肱动脉搏动减弱，因骨折近端向前下移位压迫或刺破肱动脉；②正中神经损伤：拇、示、中指屈曲无力（指深屈肌、拇长屈肌支配障碍），前臂及手部感觉减退（掌侧桡侧3个半手指），因神经随肱动脉走行，受骨折端压迫或牵拉。问题3：该患者的治疗原则是什么？答案：①紧急处理：首先评估血管神经损伤程度，若手部缺血进行性加重（如皮肤发绀、感觉丧失），需立即手术探查；②若血管神经损伤为压迫所致，可尝试闭合复位外固定：在臂丛麻醉下，牵引纠正短缩，屈肘位（100-120°）复位，石膏托固定；③复位后密切观察手部血运及感觉：若复位后肱动脉搏动仍弱、皮肤苍白无改善，需急诊行切开复位内固定（克氏针交叉固定），同时探查修复血管神经；④术后处理：抬高患肢，应用抗生素预防感染，定期复查X线（术后1周、2周、1个月），4-6周后拆除外固定，逐步进行肘关节功能锻炼（避免暴力牵拉）。病例4患者，女，55岁，主诉“双膝关节疼痛8年，加重伴活动受限3个月”。8年来双膝关节间断性疼痛，上下楼梯时明显，休息后缓解；近3个月疼痛持续，夜间痛醒，关节僵硬（晨起约30分钟），下蹲困难。既往体健，否认外伤史。查体：双膝关节轻度肿胀，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（-），膝关节活动度：左10°-110°，右15°-105°；研磨试验（+），麦氏试验（McMurray征）左膝阳性（屈膝90°内旋时疼痛）；双下肢无明显内翻或外翻畸形。辅助检查：双膝关节正侧位X线示关节间隙内侧变窄（左＞右），胫骨内侧髁骨赘形成，软骨下骨硬化；血常规、血沉、C反应蛋白正常，类风湿因子（-），抗CCP抗体（-）。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？答案：诊断为双膝关节骨关节炎（内侧间室为主）。诊断依据：①中老年女性，慢性膝关节疼痛，活动后加重，休息缓解，伴晨僵（＜1小时）；②内侧关节间隙压痛，研磨试验阳性，麦氏试验提示内侧半月板损伤（继发性）；③X线显示关节间隙内侧变窄、骨赘形成、软骨下骨硬化；④实验室检查排除类风湿关节炎（RF、抗CCP阴性）。问题2：需与哪些疾病鉴别？答案：①类风湿关节炎：多为对称性小关节受累（如近端指间关节），晨僵＞1小时，RF、抗CCP阳性，X线可见骨质疏松、关节间隙均匀狭窄；②痛风性关节炎：多急性发作，单关节为主（第一跖趾关节常见），血尿酸升高，关节液可见尿酸盐结晶；③创伤性关节炎：有明确外伤史，多为单关节受累，X线可见关节面不平整；④膝关节结核：有低热、盗汗史，血沉增快，X线可见骨质破坏、关节间隙狭窄。问题3：该患者的阶梯治疗方案是什么？答案：①基础治疗：控制体重（BMI＜24），避免爬楼梯、深蹲，股四头肌功能锻炼（直腿抬高）；②药物治疗：口服非甾体抗炎药（如依托考昔）缓解疼痛，关节腔内注射玻璃酸钠（每周1次×5次）润滑关节，必要时短期使用低剂量激素（如得宝松1ml关节腔注射）；③若保守治疗无效（VAS评分＞7分，关节间隙明显狭窄），可行手术治疗：内侧单髁置换术（保留外侧间室及交叉韧带，适合单间室病变）或全膝关节置换术（适用于多间室受累或严重畸形）；④术后康复：术后24小时开始股四头肌等长收缩，逐步进行膝关节被动活动（CPM机辅助），2周后弃拐行走。病例5患者，男，28岁，主诉“下腰痛伴晨僵3年，加重1个月”。3年来反复下腰痛，夜间及晨起明显（晨僵＞1小时），活动后缓解；近1个月疼痛累及双侧骶髂关节及髋关节，伴左髋关节活动受限，无发热、皮疹。既往体健，无外伤史。查体：腰椎前屈（Schober试验：腰椎中线上髂嵴连线处为0点，向上10cm、向下5cm做标记，前屈后两点间距＜16cm），双侧骶髂关节压痛（+），4字试验（左阳性）；左髋关节活动度：屈曲70°（正常120°），外展20°（正常45°）；枕墙距3cm（正常0cm）。辅助检查：HLA-B27阳性，血沉35mm/h，C反应蛋白18mg/L；骶髂关节CT示双侧骶髂关节面虫蚀样破坏，关节间隙变窄；骨盆X线示左髋关节间隙狭窄，股骨头边缘骨赘形成。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？答案：诊断为强直性脊柱炎（中轴型）。诊断依据：①青年男性，慢性下腰痛（＞3个月），晨僵＞1小时，活动后缓解；②骶髂关节压痛、4字试验阳性，腰椎活动度下降（Schober试验阳性），枕墙距增大（颈椎受累）；③HLA-B27阳性，血沉、CRP升高；④骶髂关节CT显示关节面破坏、间隙变窄（符合纽约标准中骶髂关节炎≥Ⅱ级）。问题2：需与哪些疾病鉴别？答案：①致密性骨炎：多见于经产妇，表现为骶髂关节单侧疼痛，X线示骶髂关节下2/3骨密度增高，关节间隙正常，HLA-B27阴性；②腰椎间盘突出症：腰痛伴下肢放射痛，无晨僵及骶髂关节受累，MRI可见椎间盘突出；③银屑病关节炎：有银屑病皮疹，多为远端指间关节受累，骶髂关节炎多为单侧；④反应性关节炎：有前驱感染史（如肠道、泌尿生殖道感染），起病急，多伴关节外表现（结膜炎、尿道炎）。问题3：该患者的治疗目标及具体措施是什么？答案：治疗目标：控制炎症，缓解症状，延缓关节结构破坏，保持功能。具体措施：①非药物治疗：睡硬板床，避免久坐，进行脊柱、髋关节功能锻炼（如游泳、扩胸运动）；②