医院急救流程与记录模板

医院急救流程与记录模板在医院急救场景中，高效的流程执行与精准的记录管理是挽救生命、保障医疗质量的核心环节。急救流程的规范性决定了患者能否在黄金救治期内得到有效干预，而详实的急救记录则为后续诊疗、医疗质控及法律追溯提供关键依据。本文结合临床实践与行业规范，梳理标准化急救流程，并提供实用的记录模板，助力医疗机构优化急救管理体系。一、急救流程：从现场响应到交接闭环（一）现场评估与急救启动急救团队到达现场后，需在1分钟内完成“环境-患者”双评估：环境安全：快速判断现场是否存在二次伤害风险（如漏电、交通危险），必要时协调安保、后勤团队清除障碍，确保救治环境安全可控。患者评估：通过“轻拍呼唤”判断意识状态，观察呼吸频率/节律、皮肤色泽（判断循环状态），同时确认患者身份（若有家属/陪同者在场）。若患者无意识、无呼吸或仅有濒死喘息，立即启动心肺复苏（CPR），并同步呼叫院内支援（如ICU、专科医师）。（二）患者核心评估与初步处置采用ABCDE评估法（气道、呼吸、循环、残疾/神经、暴露/环境）系统评估患者：气道（Airway）：清除口腔异物（呕吐物、痰液），怀疑颈椎损伤时避免盲目抬头，采用托颌法开放气道；必要时使用口咽/鼻咽通气管。呼吸（Breathing）：观察胸廓起伏，使用脉搏血氧仪监测SpO₂，必要时给予球囊面罩通气或气管插管（由具备资质的医师操作）。循环（Circulation）：触摸颈动脉/股动脉搏动，判断心率、心律；若存在大出血，立即采用直接压迫、止血带（上肢/下肢近心端，记录使用时间）等方式控制出血。残疾/神经（Disability）：评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射，判断是否存在颅脑损伤或卒中征兆。暴露/环境（Exposure）：适当暴露患者（避免低体温），检查全身伤情（如骨折、烧伤），同时注意保暖（覆盖保温毯）。（三）紧急处置与转运决策根据评估结果实施针对性干预，并动态评估转运时机：基础生命支持：持续CPR（每2分钟轮换施救者，避免疲劳影响按压质量），必要时使用AED（自动体外除颤仪）进行电击除颤。高级生命支持：建立静脉通路（优先上肢大静脉），给予急救药物（如肾上腺素、胺碘酮，需记录给药时间、剂量、途径）；连接心电监护，监测心律/血压变化。转运时机：若患者生命体征相对稳定（如自主呼吸恢复、血压可测），或现场无法提供进一步救治（如缺乏专科设备），则协调转运团队（含急救护士、医师），转运前再次确认气道、输液通路、监护设备连接状态。（四）交接与后续跟进转运至急诊抢救室/专科病房后，需与接收团队完成“口头+书面”双交接：口头交接：清晰汇报患者基本信息、发病时间、现场评估结果、已实施的处置（如CPR时长、除颤次数、用药清单）、当前生命体征。书面交接：填写《急救交接单》（见下文模板），双方签字确认，确保信息无缝衔接。后续跟进：参与后续诊疗团队会议，提供急救阶段的关键信息；若患者转入ICU，需协助完善病历，补充急救记录细节。二、急救记录模板：结构化与动态化结合（一）模板核心模块设计急救记录需体现“时间轴+处置链”的逻辑，建议采用表格式模板（可根据医院信息系统调整），核心模块包括：模块名称记录内容要求----------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性别、年龄、ID号（或住院号）、主诉、家属联系方式（可选）急救时间线到达时间、评估完成时间、处置开始/结束时间、转运时间、交接完成时间（精确到分钟）生命体征记录心率、血压、呼吸、SpO₂、体温（每5-10分钟记录一次，病情变化时加密）处置措施记录操作名称（如CPR、气管插管、止血带使用）、操作时长、效果评估（如自主循环恢复）用药记录药物名称、剂量、途径（静推/滴注/雾化）、给药时间、用药后反应交接记录接收科室、接收医师、交接重点（如“持续泵入多巴胺，血压维持在90/60mmHg”）特殊情况备注如患者家属异议、设备故障、伦理问题（如拒绝有创操作）（二）模板填写要点1.时效性：急救中“边做边记”，若情况紧急，可由专人（如实习医师、护士）同步记录，确保关键时间点（如给药、除颤）误差不超过1分钟。2.客观性：避免主观描述（如“患者情况很差”），改用数据化表达（如“GCS评分3分，双侧瞳孔散大固定”）。3.完整性：即使操作未成功（如气管插管尝试2次失败），也需记录，体现诊疗过程的真实性。三、质量控制与持续优化（一）记录审核机制急救记录需在24小时内由急救团队负责人审核，重点检查：时间逻辑是否合理（如给药时间早于医嘱下达时间）；处置措施与病情是否匹配（如无休克患者使用大剂量升压药）；关键数据是否缺失（如除颤能量、心肺复苏时长）。（二）流程培训与演练每季度组织急救流程演练，模拟“批量伤员”“设备故障”等场景，考核：团队协作（如分工是否明确，是否存在操作延迟）；记录规范性（随机抽查演练中的记录，评估完整性、准确性）。（三）模板迭代更新结合临床反馈（如某类患者记录项缺失）、最新指南（如2025版心肺复苏指南），每年修订一次记录模板，确保内容贴合实战需求。结语医院急救流程与记录是医疗安全的“双保险”：流程的规范执行保障救治效率，记录的精准管理则为医疗质量