2025年全国内科主治医师资格考试题库与解析

2025年全国内科主治医师资格考试题库与解析一、呼吸内科病例分析患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”入院。15年来每年冬季咳嗽、咳痰，量约30ml/日，为白色黏痰，无发热、咯血。5天前受凉后咳嗽加剧，痰转为黄色脓痰，不易咳出，活动后气促明显，夜间不能平卧。既往吸烟40年，20支/日，已戒2年。查体：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音，心音遥远，心率92次/分，律齐。辅助检查：血常规WBC11.2×10⁹/L，N82%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂55mmHg，HCO₃⁻28mmol/L；肺功能：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值45%；胸部CT示双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见小斑片状模糊影。问题1：该患者的完整诊断是什么？解析：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD2023分级：FEV₁占预计值45%为3级，重度）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③双下肺肺炎。诊断依据：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰≥2年×3个月，肺功能FEV₁/FVC<70%符合COPD诊断；本次因感染（黄脓痰、WBC及中性粒细胞升高、CT小斑片影）诱发急性加重；血气分析提示低氧血症（PaO₂<60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg），为Ⅱ型呼吸衰竭。问题2：需与哪些疾病鉴别？解析：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），但部分老年哮喘与COPD可重叠（ACOS）；②支气管扩张：反复咳脓痰、咯血，高分辨率CT可见支气管扩张征（轨道征、印戒征）；③充血性心力衰竭：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音随体位变化，BNP升高，心脏超声提示心功能不全。问题3：该患者的治疗原则是什么？解析：①控制感染：根据痰培养及药敏选择抗生素（本例社区获得性感染，首选β-内酰胺类/大环内酯类，如阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素）；②改善通气：短效支气管扩张剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化）联合静脉/口服糖皮质激素（甲泼尼龙40mg/d，疗程5-7天）；③氧疗：维持SpO₂88%-92%（避免高浓度吸氧加重CO₂潴留）；④祛痰：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸；⑤监测血气，若经上述治疗仍有严重呼吸衰竭（pH<7.25或PaCO₂进行性升高），需考虑无创正压通气（NIPPV）；⑥病情稳定后长期管理：接种流感/肺炎疫苗，肺康复训练，规律使用长效支气管扩张剂（如噻托溴铵+沙美特罗替卡松）。二、心血管内科病例分析患者女性，65岁，因“活动后胸闷、气短3年，加重伴夜间憋醒2天”入院。3年前开始快走或上3层楼时感胸闷，休息5分钟缓解，未规律诊治。2天前受凉后上述症状加重，走平路100米即需休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰。既往有“高血压”10年，最高160/100mmHg，未规律服药；“2型糖尿病”5年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不详。查体：T36.5℃，R22次/分，BP150/95mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2cm，质软，压痛（+），双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：BNP3200pg/ml（正常<100）；心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段压低；心脏超声：左室舒张末内径60mm，LVEF35%，二尖瓣反流（中度），室间隔厚度12mm；空腹血糖8.9mmol/L。问题1：该患者的诊断及依据？解析：①慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）；②高血压心脏病（左心室扩大、室间隔增厚）；③2型糖尿病。诊断依据：患者有高血压病史未控制，出现活动耐力下降、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，查体颈静脉怒张、双肺湿啰音、肝大、下肢水肿，BNP显著升高，心脏超声提示LVEF降低（HFrEF），符合慢性心衰急性加重；左心室高电压及室间隔增厚支持高血压导致的心脏重构。问题2：急性加重的诱因是什么？解析：①感染（受凉为诱因，可能合并呼吸道感染，需完善血常规、胸片明确）；②高血压未控制（入院BP150/95mmHg，长期高血压增加心脏后负荷）；③可能存在糖尿病未良好控制（空腹血糖8.9mmol/L，高血糖加重心肌代谢异常）。问题3：急性期及稳定后的治疗方案？解析：急性期：①一般治疗：半卧位、限盐限水（每日入量<1500ml）、监测体重；②利尿剂：呋塞米20-40mg静推，目标每日体重下降0.5-1kg（注意低钾血症，可联合螺内酯20mgqd）；③血管扩张剂：硝酸甘油静脉泵入（起始5μg/min，根据血压调整），降低心脏前后负荷；④正性肌力药：若血压低或利尿剂效果差，可短期使用左西孟旦（改善心肌收缩同时扩张血管）；⑤控制血压：选用ACEI/ARB（如培哚普利2mgqd，无禁忌证）或ARNI（沙库巴曲缬沙坦），需待病情稳定后从小剂量起始；⑥控制血糖：调整二甲双胍剂量，必要时加用胰岛素（空腹血糖目标7-8mmol/L）。稳定后：①β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片从11.875mgqd起始，逐步滴定至目标剂量（心率不低于55次/分）；②RAAS抑制剂：沙库巴曲缬沙坦（替换ACEI/ARB，需停用ACEI36小时以上）；③醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20mgqd（监测血钾及肾功能）；④心衰患者教育：每日测体重、限盐（<3g/d）、避免劳累及感染；⑤定期随访：监测BNP、LVEF、血钾及肾功能。三、消化内科病例分析患者男性，52岁，因“腹胀、尿少1周，意识模糊1天”入院。10年前诊断“慢性乙型肝炎”，未规律抗病毒治疗。1周前无诱因出现腹胀，尿量减少至500ml/日，自服“利尿剂”（具体不详）后尿量未改善。1天前家属发现其反应迟钝，答非所问，无呕血、黑便。查体：T37.2℃，P90次/分，BP110/70mmHg，嗜睡状态，扑翼样震颤（+），巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（2枚，位于颈部），腹部膨隆，无压痛反跳痛，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规Hb95g/L，WBC4.2×10⁹/L，PLT78×10⁹/L；肝功能：ALT65U/L，AST82U/L，TBil58μmol/L，ALB28g/L，INR1.5；血氨110μmol/L（正常<59）；腹部超声：肝表面欠光滑，门静脉内径14mm，脾大（长径13cm），腹腔大量积液；HBV-DNA3.2×10⁵IU/ml。问题1：该患者的诊断及分级？解析：①乙肝肝硬化失代偿期（Child-PughB级：评分=胆红素58μmol/L（2分）+白蛋白28g/L（3分）+INR1.5（2分）+腹水（2分）+肝性脑病（2分），总分11分，B级）；②肝性脑病（West-Haven分级Ⅱ级：嗜睡、意识模糊、扑翼样震颤）；③低白蛋白血症；④腹腔积液；⑤慢性乙型肝炎（病毒活跃复制）。问题2：肝性脑病的诱因是什么？解析：①大量腹水导致有效循环血容量不足，肾前性氮质血症（血氨清除减少）；②自行使用利尿剂（未监测电解质）可能导致低钾性碱中毒（促进氨透过血脑屏障）；③肝硬化患者肠道菌群失调，产氨增加（未予乳果糖等肠道清洁）；④可能存在隐性消化道出血（需完善便潜血试验）。问题3：治疗措施有哪些？解析：①去除诱因：停用可疑利尿剂，纠正电解质紊乱（监测血钾，维持4.0-5.0mmol/L），若便潜血阳性需止血（生长抑素+PPI）；②减少氨提供与吸收：乳果糖口服（起始15mltid，调整至每日2-3次软便），利福昔明0.4gtid（抑制肠道产氨菌）；③促进氨代谢：门冬氨酸鸟氨酸10g静滴qd；④改善脑功能：支链氨基酸250ml静滴qd（纠正氨基酸失衡）；⑤控制HBV复制：恩替卡韦0.5mgqd（快速抑制病毒，减少肝损伤）；⑥腹腔积液治疗：限钠（88mmol/d，约2g盐），螺内酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），目标每日体重下降≤0.5kg（避免诱发肝肾综合征），若白蛋白<30g/L，补充人血白蛋白10-20gqod；⑦监测：血氨、电解质、肾功能（警惕HRS）、意识状态（West-Haven分级）。四、内分泌科病例分析患者女性，38岁，因“口干、多饮、多尿2周，恶心、呕吐1天”急诊入院。2周前无诱因出现口干，每日饮水约4000ml，尿量与之相当，未诊治。1天前出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物），伴乏力、呼吸深快，无腹痛、发热。既往体健，无糖尿病家族史。查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，皮肤干燥，弹性差，呼气有烂苹果味，双肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，腹软，无压痛。辅助检查：随机血糖32.6mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（+++）；血气分析：pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L，BE-10mmol/L；血钠132mmol/L，血钾4.0mmol/L；血肌酐85μmol/L。问题1：该患者的诊断及依据？解析：①糖尿病酮症酸中毒（DKA）；②2型糖尿病（可能性大，患者无自发酮症倾向的年轻起病特点，但需完善GAD抗体排除1型）。诊断依据：高血糖（随机血糖>11.1mmol/L）、尿酮体阳性、代谢性酸中毒（pH<7.35，HCO₃⁻<18mmol/L），伴脱水、恶心呕吐、呼吸深快（Kussmaul呼吸）及烂苹果味（丙酮），符合DKA诊断标准（2023年ADA指南：血糖>13.9mmol/L，血酮>3mmol/L或尿酮阳性，pH<7.3或HCO₃⁻<18mmol/L）。问题2：需与哪些急症鉴别？解析：①高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年2型糖尿病，血糖更高（常>33.3mmol/L），血渗透压>320mOsm/L，尿酮体阴性或弱阳性，无明显酸中毒；②饥饿性酮症：血糖正常或偏低，尿酮体阳性，无酸中毒；③急性胃肠炎：有不洁饮食史，腹痛腹泻为主，血糖正常，尿酮体阴性；④尿毒症：血肌酐显著升高（>707μmol/L），血尿素氮升高，代谢性酸中毒但无酮体。问题3：抢救治疗的关键步骤？解析：①补液：首要措施，先补等渗盐水（0.9%NaCl），第1小时1000ml，第2-4小时500ml/h，直至血压稳定、尿量>0.5ml/kg/h，之后根据血钠调整（若血钠>155mmol/L且无休克，可补0.45%NaCl）；②胰岛素治疗：小剂量静脉泵入（0.1U/kg/h），目标血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L，当血糖降至13.9mmol/L时，换用5%葡萄糖+胰岛素（2-4:1）维持，避免低血糖及脑水肿；③纠正电解质紊乱：初始血钾正常（4.0mmol/L），但酸中毒纠正后钾向细胞内转移，需见尿补钾（尿量>40ml/h时，补钾40-80mmol/d）；④纠正酸中毒：仅当pH<7.0时，予小剂量碳酸氢钠（50mmol，稀释后静滴），避免过度纠酸导致低钾及氧离曲线左移；⑤寻找诱因：完善血常规、胸片、尿培养排除感染（最常见诱因），必要时查心肌酶排除心梗；⑥病情稳定后：过渡至皮下胰岛素（基础+餐时）或口服药（若胰岛功能尚可），糖尿病教育（饮食、运动、监测）。五、肾内科病例分析患者男性，50岁，因“发现血肌酐升高3年，乏力、纳差1个月”入院。3年前体检发现血肌酐180μmol/L（正常53-106），诊断“慢性肾脏病”，未规律随访。1个月前出现乏力、食欲减退，伴皮肤瘙痒、夜尿3-4次/夜。既往有“高血压”15年，最高180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片10mgbid”，血压控制在150-160/90-100mmHg；否认糖尿病、肾炎病史。查体：BP165/105mmHg，贫血貌，皮肤干燥、脱屑，双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐，腹软，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。辅助检查：Hb75g/L，MCV85fl，MCH28pg；血肌酐820μmol/L，尿素氮25mmol/L，eGFR8ml/min（CKD-EPI公式）；血钙1.9mmol/L，血磷2.2mmol/L，iPTH850pg/ml（正常15-65）；肾脏超声：双肾缩小（左8.5cm×4.2cm，右8.0cm×3.8cm），皮质回声增强。问题1：该患者的诊断及CKD分期？解析：①慢性肾脏病5期（CKD5期，eGFR<15ml/min）；②肾性贫血；③肾性骨病（继发性甲状旁腺功能亢进）；④高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）。诊断依据：长期高血压未控制（>140/90mmHg），肾脏超声提示双肾缩小，eGFR<15ml/min，符合CKD5期；贫血为正细胞正色素性（MCV、MCH正常），结合CKD病史，考虑肾性贫血（EPO缺乏）；高磷血症、低钙血症、iPTH显著升高，符合继发性甲旁亢（肾性骨病）。问题2：需与哪些疾病导致的CKD鉴别？解析：①慢性肾小球肾炎：多有蛋白尿、血尿（尿沉渣可见变形红细胞、管型），早期即出现水肿，肾脏超声早期大小正常；②糖尿病肾病：有长期糖