首医大妇产科护理学学习指导第7章 妊娠合并症妇女的护理

学前指导一、学习目的与要求通过本章的学习，明确妊娠期心脏病常见类型及对母儿危害、明确妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的区别、妊娠期肝功主要变化、病毒性肝炎的病原、对母儿影响。熟悉妊娠期、分娩期、产褥期对心脏病的影响及可否妊娠的依据、糖尿病、病毒性肝炎等与妊娠之间的相互影响、病毒性肝炎的症状、体征和辅助检查。掌握以上各病的护理评估、护理诊断，熟练掌握以上妊娠期合并症妇女的护理措施。二、课程内容心脏病糖尿病急性病毒性肝炎三、考核知识点和考核要求（一）心脏病识记：心脏病常见类型、患心脏病孕产妇三个最危险的时期。领会：妊娠与心脏病相互影响，可否妊娠依据。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。（二）糖尿病识记：病原、妊娠期肝功主要项目的变化、乙肝母婴传播途径及预防。领会：症状、体征和辅助检查及对母儿影响。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。（三）急性病毒性肝炎识记：不同类型糖尿病概念。领会：糖尿病与妊娠的相互影响及症状、体征。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。妊娠高血压综合征(PIH)pregnancy-inducedhypertentionsyndrome妊娠期高血压疾病hypertensivedisordercomplicatingpregnancy定义妊娠高血压综合征（PIH）简称妊高征，是妊娠期所特有的疾病。发生于妊娠20周以后，出现高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，发生率为9.4%，为孕产妇及围生儿死亡的重要原因。病因（pathogeny)妊高征的病因，至今尚未阐明。相关学说：免疫学说:胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应子宫胎盘缺血学说:子宫张力增高,子宫胎盘缺血、缺氧神经内分泌学说:对肾素血管紧张素的敏感性增高缺钙:补钙可使妊高征的发生率降低好发因素精神过份紧张或受刺激寒冷季节或气温变化过大，特别是气压增高年轻初孕妇或高龄初孕妇(小于18岁或大于35岁)体型矮胖者低社会经济状况有慢性高血压等营养不良子宫张力过高家族中有高血压史血管紧张素基因T235阳性1.临床分类及表现轻度：血压≥140/90mmHg，<150/100mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴轻度蛋白尿及水肿。临床表现有三大特点①水肿：隐性水肿，+，++，+++，++++。②高血压：发生于妊娠20周之后。③蛋白尿：可无或仅微量，<0.5g/24h水肿分级：+：踝部、小腿，休息后不消失。++：水肿延及大腿+++：水肿延及腹部、外阴++++：全身水肿或伴有腹水中度：>150/100mmHg,<160/110mmHg；尿蛋白（+），（≥0.5g/24h但<160/110mmHg）；或伴有水肿，无头晕等自觉症状。重度：血压≥160/110mmHg或尿蛋白（++）至（++++），尿蛋白量≥5g/24h，伴不同程度的水肿（1）先兆子痫：在高血压及蛋白尿等基础上，出现头痛、目眩、恶心、呕吐等症状，提示颅内压增高，病情进一步发展。（2）子痫：在先兆子痫的基础上，出现抽搐、昏迷。子痫发作的典型表现为①眼球固定、瞳孔放大，面部肌肉颤动②全身肌肉强直，抽动，呼吸暂停③全身肌肉松弛，恢复呼吸，抽搐前和抽搐期间神志丧失，抽搐频繁持续时间较长者，深昏迷。并发症:中重度妊高征可并发妊高征心脏病、胎盘早剥、凝血功能障碍，产后出血，胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡等。产前子痫：妊娠晚期或临产前（多）产时子痫：分娩过程中（少）产后子痫：产后24小时内（个别）处理原则：轻症：加强产前休息，控制病情发展。中、重度：需住院治疗。解痉，首选硫酸镁硫酸镁有禁忌者或疗效不明显者，使用镇静剂；对于使用降压，仅适用于血压过高时；血液浓缩时使用合理扩容及全身性水肿、肺水肿、脑水肿、血容量过高时利尿的原则。子痫：控制抽搐、防止受伤、减少刺激、严密监护、终止妊娠为原则护理评估（一）病史【处理原则】（1）既往高血压史（2）高危因素（二）身心状况（1）高血压、蛋白尿的程度持续时间与病情有关（2）自觉症状（3）抽搐频率、持续时间、神志状态、宫缩情况（4）水肿，原因甚多，与本病的严重程度不一定成正比（5）孕妇的心理状态（三）诊断检查1.尿液检查：常规，24小时尿蛋白2.血液检查：常规；流变学；凝血功能；肝、肾功3.眼底检查：眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2:3变为1:2或1:4，视网膜水肿、渗出、出血、甚至视网膜剥离，一时性失明。4.其他可能的护理诊断及合作性问题焦虑：与担心高血压及其对母儿的影响有关知识缺乏：缺乏对妊高征处理的相关知识（如饮食、卧床休息、治疗等）。潜在并发症：胎盘早剥、产后出血、胎儿窘迫等预期目标1.孕妇和家属应能够有效地应对孕妇的高危状态、处理和预后。2.孕妇能够识别并报告不正常的症状和体征。3.孕妇不因护理不当而发生抽搐、坠床、咬伤舌头、药物毒性反应。4.

新生儿出生时状态良好。护理措施1.严密监护常规监测观察病情及时完善各项检查：胎儿状况、辅助检查2.健康教育及心理护理讲解有关疾病知识指导饮食心理护理：家属陪伴,及时沟通3.用药护理（1）硫酸镁机理a.松弛骨骼肌b.血管痉挛解除c.消除脑水肿，降低兴奋性用法：肌注，静脉用量：15-20g/日毒性反应：膝反射消失，肌紧张减退，呼吸抑制，心跳停止注意事项：呼吸≥16次/分；尿量≥600ml/日或每小时不少于25ml；膝反射存在；备有钙剂（10％的葡萄糖酸钙）1.

重度妊高征及子痫病人的护理保持安静、整洁备抢救药品记出入量防止外伤保持呼吸道通畅，给氧，开口器，取头低、侧卧位，吸出黏液、呕吐物，病人昏迷时禁饮食随时监测，注意瞳孔及神志2.产前、产时、产后的护理按医嘱作好产前、术前的准备阴道产时护理：注意病情；缩短第二产程；预防产后出血产后护理：严密监护防止产后出血经过治疗和护理，孕产妇是否达到：①孕妇和家属积极配合治疗与护理；②用硫酸镁治疗过程中，未发生毒性反应③没有因护理不当而发生严重并发症；④母婴健康平安。妊娠合并心脏病发病约为1％－4％。我国发病率为1.06％，死亡率为0.73％。在我国孕产妇死因顺位中居第2位。【妊娠、分娩对心脏病的影响】1.妊娠期（1）血容量↑，32～34周达高峰，增加30％～45%（2）心率↑，平均每分钟约增加10次（3）心排出量↑（4）心脏移位2．分娩期3．产褥期产后3日内心脏负担较重（1）子宫缩复使一部分血液进入体循环；（2）孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环；（3）其他:宫缩痛，休息差。综上可见，妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3日内，均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期。【妊娠合并心脏病的种类】先天性心脏病居首位，已占35%-50%；风湿性心脏病居第二位。1.先天性心脏病分为无紫绀型和紫绀型两类。无紫绀型以房间隔缺损和动脉导管未闭合多见，可妊娠、分娩；紫绀型不宜妊娠。2.风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见，主动脉瓣病变者少见。二尖瓣狭窄易诱发心衰。3.妊高征心脏病4.围生期心肌病5.病毒性心肌炎【妊娠合并心脏病对胎儿的影响】①流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。②部分先天性心脏病孕妇其后代先心病及其它畸形的发生率增高。【处理原则】1.非孕期：根据孕妇具体状态决定是否可以妊娠。2.妊娠期：确定能否继续妊娠。不能妊娠者，终止妊娠；允许妊娠者，应加强产前检查，监护心功能预防心衰。3.分娩期：主要是分娩方式的选择。心功能1-2级者，严密监护下可阴道分娩；心功能3级或3级以上者，或心功能2级但宫颈条件不佳，或有产科指征者，均应择期剖宫产。4.产褥期：产后前3天易发生心力衰竭，应继续卧床，密切观察心率、呼吸、血压、体温等变化。重点预防心衰及感染。【护理评估】（一）病史注意收集与心脏病诊治有关的病史。心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。未经系统产前检查的孕产妇心力衰竭发生率和死亡率，较经产前检查者高10倍。孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者从早孕期开始，定期进行产前检查。（二）身心状况1.结合孕妇主诉，通过观察及客观的体征，评估孕妇的心功能状况。2.临产后家属陪伴。3.产后评估与产后出血、产后感染有关的症状和体征。（三）诊断检查1.身体检查同内科步骤2.X线检查3.B型超声检查4.胎儿电子监护仪NSTOCTCST5.实验室检查【可能的护理诊断】1.心输出量减少：与产后腹压下降，回心血量减少有关。2.恐惧：与已知道自我状况无法克服妊娠、分娩的压力有关。3.有感染的危险：与宫腔内操作、产道的损伤有关。【护理措施—非孕期】对不宜妊娠者，应指导其采取有效措施，严格避孕。【护理措施—妊娠期】终止妊娠：早中期不宜妊娠的心脏病孕妇应终止。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。心力衰竭的预防：l）定期产前检查，及时住院。2）避免过劳及情绪激动，保证充足睡眠。3）高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食，控制体重。4）积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素。急性左心衰竭的紧急处理：按内科常规处理。妊娠晚期心衰的患者，待心衰控制后再行剖宫产；严重心衰不易纠正时，也可边控制心衰边紧急剖宫产。【护理措施—分娩期】分娩方式的选择：提前选择好适宜的分娩方式1）阴道分娩：心功能I－11级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者。2）剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳，心功能在Ⅲ级及Ⅲ级以上者，应放宽剖宫产指征。分娩期处理:第一产程：①消除紧张情绪；②适当应用镇静剂；③半卧位，面罩吸氧；④密切注意血压、脉搏、呼吸、心率；⑤心衰按内科处理；⑥产程开始后即应给予抗生素预防感染。第二产程：缩短第二产程。第三产程：①胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋；②应用缩宫素10U－20U；③产后出血过多者，应适当输血、输液，注意输液速度。【护理措施—产褥期】①产妇须充分休息并密切监护。②运用抗生素至产后1周左右。③心功能在Ⅲ级以上者，不宜哺乳。④不宜再妊娠者，产后1周行绝育术。【结果评价】1.患有心脏病的孕妇能承受妊娠的压力，分娩过程顺利，母婴健康状况良好。2.心脏病产妇及其家属积极参与出院计划的制定过程。3.孕产妇能列举出心功能不全的临床表现及预防感染的保健措施。妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全，占孕产妇间接死因第2位，按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5种肝炎，以乙型肝炎多见。【病毒性肝炎对妊娠的影响】对母体的影响①加重早孕反应②易患妊娠高血压综合征③产后出血率↑④孕产妇死亡率↑对胎儿的影响流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显↑母婴传播其传播情况因病毒类型不同而有所不同乙型肝炎病毒（HBV）：母婴传播方式为重要传播途径。围生期感染的婴儿，85％一90％转为慢性病毒携带者。传播途径包括：①经胎盘传播；②接触母血及羊水传播；③母亲唾液或母乳传播。【妊娠对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增加①营养消耗增多②多量雌激素产生③胎儿代谢产物④并发妊高征⑤分娩加重肝损害【处理原则】1.妊娠期病毒性肝炎患者与非孕期的病毒性肝炎处理原则相同2.产科护理：原则上不宜妊娠①妊娠早期积极治疗，好转后行人工流产；中、晚期以护肝治疗为主。②分娩期备新鲜血，严观产程进展，缩短第二产程，防止产后大出血。③产褥期：给予对肝脏损害小的抗生素。【护理评估】病史知识缺乏：缺乏有关病毒性肝炎感染途径、传播方式及防治措施的知识。身心状况：①全身症状②消化系统症状③肝肿大，肝区叩击痛诊断检查（1）肝功（2）病原学：抗体；DNA(RNA)（3）产科检查（4）B超（5）胎儿成熟度，胎儿心电监护妊娠合并重症肝炎的诊断要点按传染科标准【可能的护理诊断】知识缺乏：缺乏有关病毒性肝炎感染途径、传播方式及防治措施的知识。营养失调：低于机体需要量与肝炎致食欲不振有关。【预期目标】1.孕妇将能陈述肝炎传染的途径、传播方式、病毒性肝炎与妊娠的相互影响。2.孕妇将能描述营养物质摄入对保护肝及胎儿生长发育的重要性，并表现为配合摄入足够热量的饮食。3.孕妇将能列举肝功能受损后，可导致产后大出血的表现及预防措施。【护理措施】妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科纠正凝血功能障碍产科处理妊娠期作好卫生宣教，加强围产保健，定期产前检查。早期终止，中晚期酌情分娩期①减轻心理负担；备新鲜血液；②缩短第二产程；③减少产后出血；④重症肝炎或产程进展慢者准备剖宫产产褥期①应用广谱抗生素；②严密观察病情及肝功能变化；③注意休息营养；④HBeAg（+）产妇应回奶；⑤新生儿行免疫预防【结果评价】1.产妇能描述病毒性肝炎对母儿的影响，病毒性肝炎的传播方式及传染途径。2.产妇能描述患肝炎后休息、加强营养的理由，妊娠期体重增长正常。3.医护配合分娩顺利，产后24小时内阴道出血量少于500ml。案例分析某孕妇，26岁，患先天性心脏病，现孕38周，妊娠期间休息时无不适，从事轻度体力活动后有轻微气紧、心悸。规律宫缩，肛查发现宫口开大8cm，孕妇叙述突然感到心悸、气短、呼吸困难，同时护士发现孕妇口唇发绀，测血压为155/75mmHg，脉搏120次/分，呼吸35次/分，胎心145次/分。请问：该孕妇存在哪些护理问题？应采取哪些护理措施？分析该孕妇存在以下护理问题：有心力衰竭的危险、活动无耐力、胎儿受伤的危险等。该孕妇Ⅱ级心功，并且已经进入第二产程，有早期心衰的表现，应该采取的护理措施有：严密观察产程的进行，防止心衰进一步发生。①孕妇宜左侧卧位15°，上半身抬高30°，防止仰卧位低血压综合征的发生。密切观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，随时评估孕妇的心功能情况，持续心电监护10分钟记录一次孕妇的生命体征。②立即给以高流量(6～8L/min)面罩给氧或加压给氧，可用50％的酒精湿化给氧。③保持静脉通畅，遵医嘱准确给药。④宫口开全后，应尽早行会阴切开，使用胎头吸引或产钳助产以缩短产程。⑤做好新生儿和孕妇的抢救准备。⑥预防产后出血：胎儿娩出后应立即注射缩宫素10～20IU，及时娩出胎盘并按摩宫底以促进子宫收缩；在产妇腹部放置沙袋24小时以防腹压突然下降诱发心力衰竭；合理控制输液速度，避免加重心脏负担。⑦预防感染：分娩过程种严格无菌操作，给予抗生素治疗持续产后1周。⑧给以心理支持，降低产妇的焦虑。⑨产后72小时仍然是心衰的危险时期，因此应严密观察产妇的病情变化；该孕妇为Ⅱ级心功，因此可以进行母乳喂养，应做好母乳喂养指导。单元自测一、最佳选择题1．心脏病孕妇妊娠期间，最危险的时期是（）A．妊娠35～39周B．妊娠32～34周C．妊娠28～31周D．产褥期3天后2.关于妊娠合并心脏病心功能Ⅰ级，孕妇的分娩期处理是（

）A．剖宫产B．缩短第二产程C．忌用吗啡D．无感染者不需用抗生素3.妊娠合并心脏病的孕妇，早期心衰的可靠诊断依据是（

）A．肺底部持续性湿罗音，咳嗽后不消失B．休息时心率>100次/分C．心界扩大D．双下肢浮肿4.妊娠合并心脏病下列哪种最为常见（

）A．风湿性心脏病B．围生期心肌病C．先天性心脏病D．贫血性心脏病5.妊娠合并心脏病的处理，下列哪项是不正确的（

）A．预防感染，尤其是上呼吸道感染B．不宜妊娠者，应12周以前行人工流产术C．妊娠4个月后应适当控制食盐的摄入D．加强产前检查，妊娠20周前每4周检查1次6．有关妊娠期糖尿病的叙述下列哪项是错误的（

）A．是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常B．妊娠期糖尿病多数可在产后恢复C．在原有糖尿病基础上合并妊娠者称为妊娠期糖尿病D．妊娠期糖尿病属高危妊娠