《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》(2025)要点

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》(2025)要点一、概述急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。ACS是严重威胁人类健康的常见心血管急症，具有起病急、病情变化快、死亡率高等特点。《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》（2025）旨在为急诊医生提供快速、准确的诊断和治疗策略，以降低ACS患者的死亡率和改善预后。二、诊断（一）症状1.典型症状胸痛是ACS最常见的症状，通常表现为胸骨后或心前区压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛持续时间较长，一般超过15分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。部分患者可伴有呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、头晕等症状。2.不典型症状有些ACS患者的症状不典型，尤其是老年人、糖尿病患者和女性患者。不典型症状包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛、呼吸困难等，容易被误诊或漏诊。（二）体征1.生命体征监测患者的心率、血压、呼吸和体温。ACS患者常出现心率增快、血压异常（升高或降低），严重者可出现呼吸急促、休克等表现。2.心脏体征听诊可发现心音减弱、奔马律、心包摩擦音等。部分患者可出现心律失常，如室性早搏、室性心动过速等。（三）心电图（ECG）1.首次ECG检查所有疑似ACS的患者应在到达急诊室后10分钟内完成12导联ECG检查。ECG是诊断ACS的重要手段，对于STEMI的诊断具有决定性意义。STEMI的典型ECG表现为ST段抬高，呈弓背向上型，在面向透壁心肌梗死区的导联上出现。同时，可伴有病理性Q波和T波倒置。NSTEMI和UA患者的ECG表现为ST段压低、T波倒置等非特异性改变，或无明显异常。2.动态ECG监测对于首次ECG无明显异常但仍高度怀疑ACS的患者，应进行动态ECG监测，观察STT段的动态变化。连续记录ECG有助于发现短暂的心肌缺血发作。（四）心肌损伤标志物1.肌钙蛋白（cTn）cTn是诊断心肌损伤的特异性标志物，包括肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）。在心肌梗死后36小时开始升高，1024小时达到峰值，持续714天。对于疑似ACS的患者，应在就诊时及就诊后36小时分别检测cTn。如果cTn升高超过正常参考值上限的99%百分位，结合临床症状和ECG表现，可诊断为心肌梗死。2.肌酸激酶同工酶（CKMB）CKMB也是常用的心肌损伤标志物之一。在心肌梗死后46小时开始升高，1224小时达到峰值，34天恢复正常。CKMB对于早期诊断心肌梗死有一定价值，尤其在cTn结果未明确时。3.肌红蛋白肌红蛋白是最早升高的心肌损伤标志物，在心肌梗死后12小时开始升高，48小时达到峰值，24小时恢复正常。但其特异性较差，主要用于早期排除心肌梗死。（五）危险分层1.对于ACS患者，应进行危险分层，以指导治疗决策。常用的危险分层工具包括GRACE评分和TIMI评分。2.GRACE评分GRACE评分系统综合考虑了患者的年龄、心率、血压、血肌酐水平、心肌损伤标志物水平、是否有心力衰竭等因素，用于评估患者住院期间和出院后6个月内的死亡风险。评分越高，死亡风险越高。3.TIMI评分TIMI评分主要用于UA和NSTEMI患者，考虑了患者的年龄、心绞痛发作频率、ST段改变、心肌损伤标志物水平等因素，评估患者近期发生心肌梗死或死亡的风险。三、治疗（一）一般治疗1.卧床休息患者应立即卧床休息，减少心肌耗氧量。保持环境安静，避免情绪激动。2.吸氧对于有呼吸困难、发绀或血氧饱和度低于90%的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在95%以上。3.建立静脉通道迅速建立静脉通道，以便及时给予药物治疗。（二）药物治疗1.抗血小板治疗阿司匹林所有无禁忌证的ACS患者应立即嚼服阿司匹林300mg，之后以75100mg/d长期维持。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶1（COX1），减少血栓素A₂（TXA₂）的提供，从而抑制血小板的聚集。P2Y₁₂受体拮抗剂对于STEMI患者，在阿司匹林基础上，应联合使用P2Y₁₂受体拮抗剂。常用的药物有氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷负荷剂量为300600mg，维持剂量为75mg/d。替格瑞洛负荷剂量为180mg，维持剂量为90mg，每日2次。替格瑞洛起效更快，抗血小板作用更强。对于NSTEMI和UA患者，也应在阿司匹林基础上联合使用P2Y₁₂受体拮抗剂，根据患者的出血风险和缺血风险选择合适的药物。2.抗凝治疗普通肝素普通肝素是一种常用的抗凝药物，通过激活抗凝血酶Ⅲ，抑制凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的活性。对于STEMI患者，在进行溶栓治疗或急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，应使用普通肝素。剂量根据患者的体重调整，一般首剂静脉推注6070U/kg，然后以1215U/（kg·h）静脉滴注，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常对照值的1.52倍。低分子肝素低分子肝素具有抗凝作用强、出血风险低、使用方便等优点。对于NSTEMI和UA患者，可使用低分子肝素替代普通肝素。常用的低分子肝素有依诺肝素、达肝素等，根据患者的体重皮下注射，每日12次。比伐卢定比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，可用于STEMI患者的PCI治疗。在PCI术中，比伐卢定可替代普通肝素，减少出血并发症的发生。3.硝酸酯类药物硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。对于ACS患者，可舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，若症状不缓解，可在5分钟后重复使用，最多可使用3次。对于持续胸痛或有心力衰竭表现的患者，可静脉滴注硝酸甘油，起始剂量为510μg/min，根据患者的症状和血压情况调整剂量。4.β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心率、血压和心肌收缩力，减少心肌耗氧量。对于无禁忌证的ACS患者，应在发病后24小时内尽早使用β受体阻滞剂。常用的药物有美托洛尔、比索洛尔等。美托洛尔可先静脉注射2.55mg，每5分钟1次，共3次，然后改为口服，剂量根据患者的心率和血压调整。5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI或ARB可改善心肌重构，降低心力衰竭的发生率和死亡率。对于ACS患者，尤其是合并有心力衰竭、左心室功能不全、糖尿病等高危因素的患者，应在发病后24小时内开始使用ACEI或ARB。常用的ACEI有卡托普利、依那普利等，ARB有氯沙坦、缬沙坦等。6.他汀类药物他汀类药物可降低胆固醇水平，稳定斑块，减少心血管事件的发生。所有ACS患者应在入院后尽早开始使用他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，使低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平降至1.8mmol/L以下。（三）再灌注治疗1.STEMI的再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗是STEMI早期再灌注治疗的重要方法之一。对于发病时间在12小时以内、不能及时进行PCI的患者，若无禁忌证，应进行溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。尿激酶150200万U加入100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注。链激酶150万U加入100ml生理盐水，60分钟内静脉滴注。rtPA一般先静脉推注15mg，然后在30分钟内静脉滴注50mg，随后60分钟内静脉滴注35mg。溶栓治疗后应密切观察患者的症状、ECG变化和出血情况。若溶栓失败，应及时考虑补救性PCI。急诊PCI急诊PCI是STEMI最有效的再灌注治疗方法，可迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注。对于发病时间在12小时以内、有条件进行PCI的患者，应首选急诊PCI。对于发病时间超过12小时但仍有胸痛症状或ECG提示ST段持续抬高的患者，也可考虑急诊PCI。在PCI术中，应尽量缩短从就诊到球囊扩张的时间（DtoB时间），理想情况下应控制在90分钟以内。2.NSTEMI和UA的血运重建治疗对于NSTEMI和UA患者，应根据患者的危险分层决定是否进行血运重建治疗。对于高危患者，如GRACE评分较高、有持续胸痛或血流动力学不稳定等情况，应尽早进行冠状动脉造影和PCI治疗。对于中危患者，可在充分药物治疗的基础上，根据患者的具体情况决定是否进行血运重建治疗。对于低危患者，可先进行药物治疗，密切观察病情变化。（四）并发症的处理1.心律失常室性心律失常对于STEMI患者，室性心律失常较为常见，如室性早搏、室性心动过速等。对于频发室性早搏、成对室性早搏或短阵室性心动过速，可静脉注射利多卡因50100mg，然后以14mg/min静脉滴注维持。对于持续性室性心动过速或心室颤动，应立即进行电除颤和心肺复苏。缓慢性心律失常对于出现严重缓慢性心律失常，如三度房室传导阻滞、窦性停搏等，可给予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗，必要时应安装临时心脏起搏器。2.心力衰竭对于ACS患者合并心力衰竭的患者，应给予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗。利尿剂可减轻肺水肿，常用的有呋塞米、托拉塞米等。血管扩张剂可降低心脏前后负荷，如硝酸甘油、硝普钠等。正性肌力药物可增强心肌收缩力，如多巴胺、多巴酚丁胺等。3.心源性休克心源性休克是ACS的严重并发症，死亡率较高。对于心源性休克患者，应在积极药物治疗的基础上，尽早进行机械辅助循环治疗，如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等。同时，应尽快进行血运重建治疗，开通梗死相关动脉。四、特殊人群的处理（一）老年人1.老年人ACS的症状往往不典型，容易被误诊或漏诊。在诊断时，应详细询问病史，仔细进行体格检查和辅助检查。2.老年人肝肾功能减退，对药物的耐受性较差，在药物治疗时应注意调整药物剂量，密切观察药物的不良反应。3.对于老年人ACS患者，在进行血运重建治疗时，应充分评估患者的身体状况和手术风险，选择合适的治疗方案。（二）女性1.女性ACS患者的症状也常不典型，且心血管危险因素与男性有所不同。女性更易合并糖尿病、高血压、抑郁症等疾病。2.在诊断和治疗过程中，应充分考虑女性的生理特点。女性患者使用某些药物（如抗血小板药物、抗凝药物等）的出血风险可能较高，应密切观察出血情况。（三）糖尿病患者1.糖尿病患者发生ACS的风险较高，且病情往往较重，预后较差。糖尿病患者的ACS症状可能不典型，容易延误诊断。2.在治疗方面，糖尿病患者应严格控制血糖，同时积极进行抗血小板、抗凝、调脂等治疗。对于糖尿病患者的血运重建治疗，应根据患者的冠状动脉病变情况和心功能状态选择合适的治疗方法。五、出院后管理1.药物治疗患者出院后应继续服用抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物等，以预防心血管事件的复发。应告知患者按时服药，不要自行停药或减量。2.生活方式干预患者应戒烟限酒，控制体重，适当进行体育锻炼，保持健康的饮食习惯。建议患者减少钠盐摄入，增加蔬菜水果的摄入，控制血脂、血糖和血压水平。3.康复治疗建议患者进行心脏康复治疗，包括运动康复、心理康复和营养指导等。心脏康复治疗可改善患者的心脏功能，提高生活质量，降低心血管事件的发生率。4.定期随访患者出院后应定期随访，监测血压、血糖、血脂、心肌损伤标志物等指标，评估药物治疗的效果和不良反应。医生应根据患者的随访情况调整治疗方案。六、质量控制1.建立ACS急诊快速诊疗流程，确保患者在到达急诊室