XX镇（乡）卫生院消毒供应室护理质量与安全管理实施细则

XX镇（乡）卫生院消毒供应室护理质量与安全管理实施细则消毒供应室护理质量与安全管理严格遵循《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等行业标准，结合乡镇卫生院实际工作场景，具体实施细则如下：一、去污区管理1.环境要求：区域划分明确，设置污染物品回收通道，与检查包装区物理隔离，通风系统独立，温度控制在1621℃，相对湿度≤70%。每日工作前开启通风装置30分钟，工作结束后使用500mg/L含氯消毒液擦拭地面、墙面及设备表面，每周进行1次空气消毒（紫外线照射1小时或动态空气消毒机持续运行），每月开展环境卫生学监测（空气菌落数≤4CFU/皿，物体表面≤5CFU/cm²）。2.设备管理：配备清洗消毒器、超声清洗机、高压水枪/气枪等设备，每日使用前检查功能状态，清洗消毒器每周进行1次清洁剂管路冲洗，每季度由专业人员校验温度、压力参数。超声清洗机每次使用后清空水槽，用清水冲洗并干燥，每月用75%乙醇擦拭消毒。3.人员防护：工作人员进入去污区须穿戴防渗透隔离衣、橡胶手套（接触朊病毒等特殊感染器械时使用双层手套）、护目镜或面罩、防水鞋套，操作后按“七步洗手法”清洁双手，脱卸防护装备时避免污染内层衣物。4.器械处理流程：（1）回收：使用封闭专用容器（带盖、防渗漏）回收污染器械，与临床科室交接时核对器械名称、数量、污染程度，登记《污染器械回收记录》（含回收时间、来源科室、交接人签名）。感染性疾病患者（如乙肝、结核）使用的器械标注“感染性”标识，单独回收；朊病毒、气性坏疽等特殊感染器械标注“特殊感染”，使用黄色双层医疗废物袋密封，由专人单独运送。（2）预处理：污染器械回收后30分钟内完成预处理，普通器械用含酶清洁剂（1:200）浸泡510分钟（防止血液、体液干涸）；带管腔器械使用高压水枪冲洗内部，去除大块污染物；锐利器械（如手术刀片）放置于专用防刺盒内，避免徒手接触。（3）清洗：优先使用机械清洗，清洗消毒器装载量不超过容量的90%，装载时器械轴节打开、管腔类垂直放置，设置清洗程序（水温4045℃预洗2分钟→水温5055℃酶洗3分钟→水温6570℃漂洗2分钟→水温9095℃终末漂洗（含软水）3分钟→干燥）。手工清洗仅用于无法机械清洗的精密器械（如内镜活检钳），步骤为：流动水冲洗→酶清洁剂浸泡（1:200，510分钟）→软毛刷轻柔刷洗关节、齿槽等部位→流动水冲洗（压力≥0.2MPa）→纯化水终末漂洗（电导率≤15μS/cm）。（4）干燥：清洗后器械使用压力气枪（压力≤0.2MPa）吹干管腔，或置于干燥柜（温度7090℃）干燥1015分钟，禁止自然晾干。（5）质量检测：清洗后器械使用带光源放大镜（5倍）检查，表面应无污渍、血渍、水垢；每月随机抽取5%清洗器械进行ATP生物荧光检测（≤200RLU为合格），检测结果存档。二、检查包装区管理1.环境要求：与去污区通过缓冲间连接，空气净化级别达到万级（或安装动态空气消毒机），温度2024℃，相对湿度4060%。每日工作前紫外线消毒30分钟，物体表面用75%乙醇擦拭，禁止无关人员进入。2.人员要求：工作人员需经消毒供应专业培训并考核合格，操作前更换专用清洁工作服、戴圆帽、口罩，手消毒后戴无粉乳胶手套（接触植入物时戴双层手套）。3.器械检查：（1）功能检查：检查器械轴节是否灵活（如镊子、剪刀），咬合面是否密合（如持针器），齿槽是否无缺损（如组织钳），管腔类器械用通条检查是否通畅（如吸引管）。（2）清洁度检查：在白色背景下观察器械表面、关节处，无残留污渍、锈迹；用白纱布擦拭器械表面，纱布无染色为合格。（3）精密器械（如手术显微镜镜头）需由专人检查，使用专用保护套包裹，避免碰撞。4.包装操作：（1）包装材料选择：使用符合GB/T19633标准的灭菌包装材料（纸塑袋、无纺布等），检查包装材料无破损、无污渍、在有效期内（纸塑袋有效期2年，无纺布6个月）。棉布包装材料需为双层非漂白棉布，使用前经清洗消毒（70℃以上热水清洗，高温烘干），无补丁、无纤维脱落。（2）包装方法：闭合式包装（棉布类）需将器械完全包裹，闭合处宽度≥6mm，四角整齐；密封式包装（纸塑类）使用封口机密封，密封宽度≥2mm，密封线距袋边≥2mm，避免气泡。包内放置化学指示物（如爬行卡），包外粘贴化学指示胶带（标注内容：器械名称、数量、灭菌日期、失效期、操作者、核对者）。（3）包装规格：器械包重量≤7kg（金属类）或≤5kg（纺织类），体积≤30cm×30cm×50cm；盆、碗类物品单独包装，锐利器械尖端套保护帽（如缝针套入针帽）。（4）植入物包装：标注“植入物”标识，单独放置，与灭菌器装载信息同步记录，灭菌后生物监测结果未出前不得发放。三、灭菌区管理1.设备管理：配备压力蒸汽灭菌器（小型下排气式或预真空式），灭菌器需经计量部门定期校验（每年1次），安全阀、压力表每半年校验1次。每日第一锅灭菌前进行BD试验（预真空灭菌器）或BowieDick测试（下排气式），结果合格后方可使用；每周进行1次生物监测（使用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片，培养48小时无生长为合格），紧急灭菌时每锅进行生物监测并记录。2.灭菌操作：（1）装载要求：灭菌器装载量不超过90%（预真空）或80%（下排气），物品间保留23cm间隙，纺织类物品放置于上层，金属类放置于下层，包口朝上或侧放。植入物包单独装载，避免与其他物品混装。（2）灭菌参数：下排气式灭菌器：温度121℃，压力102.9kPa，时间2030分钟（器械包）或30分钟（敷料包）；预真空式灭菌器：温度132134℃，压力205.8kPa，时间46分钟（器械包）或6分钟（敷料包）。（3）卸载：灭菌结束后待温度降至60℃以下再卸载，避免骤冷导致湿包；湿包视为不合格，需重新清洗、包装、灭菌。3.记录管理：填写《灭菌过程记录表》，内容包括灭菌日期、时间、灭菌器编号、装载物品名称及数量、灭菌温度/压力/时间、化学指示物变色情况、操作者签名，记录保存至少3年。生物监测结果、设备检测报告单独存档。四、储存与发放管理1.储存环境：灭菌物品存放于清洁、干燥、密闭的储存柜（架），离地面≥20cm，离墙≥5cm，离顶≥50cm。室内温度≤24℃，相对湿度≤70%，每日记录温湿度（上、下午各1次）。2.物品管理：（1）有效期：纸塑包装物品有效期6个月，无纺布包装180天，棉布包装7天（如环境湿度＞70%则缩短至3天）。每日检查储存物品，对接近失效期（剩余7天）的物品标注提醒，失效物品退回去污区重新处理。（2）分类存放：按科室、器械类型分区放置（如外科器械区、妇科器械区），标识清晰；植入物单独存放并标注“植入物”，与其他物品有明显区分。3.发放流程：（1）发放前核对：与临床科室交接时核对物品名称、数量、灭菌日期、失效期、化学指示物变色情况，检查包装是否完整（无破损、无潮湿、无松散）。（2）发放原则：遵循“先进先出”，优先发放最早灭菌的物品；紧急情况下发放未完成生物监测的植入物时，需记录领取科室、患者姓名、手术时间，待生物监测结果合格后补录。（3）记录登记：填写《灭菌物品发放记录表》，内容包括发放日期、时间、领取科室、物品名称及数量、失效期、发放人及领取人签名，记录保存至少3年。五、质量安全监测与持续改进1.日常监测：（1）清洗质量：每批次清洗后随机抽查5%器械，用带光源放大镜检查清洁度，记录不合格项并分析原因（如清洗时间不足、酶清洁剂浓度不够）。（2）灭菌质量：每锅检查化学指示物变色情况，异常（如未达到标准色）时追溯该锅次所有物品，重新处理并记录。（3）包装质量：每日抽查10%包装物品，检查包重、尺寸、标识完整性，不合格包退回重新包装。2.定期监测：（1）每周：进行灭菌器生物监测，结果及时反馈，不合格时停用设备并排查原因（如蒸汽质量差、装载方式错误）。（2）每月：开展环境卫生学监测（空气、物体表面、工作人员手），结果超标时加强消毒（如增加空气消毒频次、更换消毒剂）。（3）每季度：对清洗消毒器、灭菌器进行性能检测（如清洗消毒器的清洁效果、灭菌器的温度均匀性），委托第三方机构检测并保存报告。3.安全管理：（1）职业暴露防护：配置洗眼器、急救箱（含碘伏、无菌纱布），工作人员发生锐器伤时立即挤血、冲洗、消毒并上报院感科，48小时内完成血源性传播疾病筛查。（2）应急预案：制定停水、停电、设备故障等突发情况处理流程（如停水时启用备用纯化水，灭菌器故障时联系邻镇卫生院借用设备），每半年进行1次应急演练并记录。（3）不良事件发生器械丢失、灭菌不合格、发放错误等事件时，2小时内上报护理部，48小时内完成根本原因分析（RCA），制定改进措施（如增加双人核对环节、优化流程标识）。六、人员培训与考核1.岗前培训：新入职