延髓空洞症合并吞咽功能训练个案护理

延髓空洞症合并吞咽功能训练个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重伴饮水呛咳1周”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者既往有延髓空洞症病史5年，曾于2020年在外院行头颅MRI检查确诊，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时自觉费力，进食速度减慢，偶有食物残留感，无饮水呛咳，未引起重视。2个月前吞咽困难逐渐加重，进食半流质食物也出现费力，伴声音嘶哑，遂至当地医院就诊，行喉镜检查提示“声带活动度尚可，梨状窝少量积液”，给予“甲钴胺片0.5mgtid”营养神经治疗，症状无明显改善。1周前患者出现饮水呛咳，进食流质及半流质食物时呛咳频繁，偶有咳嗽后呕吐，伴体重下降5kg（入院时体重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m²），为求进一步诊治来我院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视。双侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称。伸舌居中，舌肌无萎缩及震颤，双侧软腭上抬力弱，悬雍垂居中，咽反射迟钝（左侧较右侧明显），双侧gag反射减弱。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出，深浅感觉未见明显异常。（四）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月12日）：延髓可见条状长T1、长T2信号影，边界尚清，范围约1.5cm×0.8cm×0.6cm，相应层面延髓轻度增粗，第四脑室形态尚可，脑干其余结构及双侧大脑半球未见明显异常信号。提示：延髓空洞症。2.吞咽功能评估（2025年3月13日）：采用洼田饮水试验，患者取坐位，饮用30ml温开水，结果为Ⅳ级（频繁呛咳，不能全部咽下）；采用吞咽功能分级量表（dysphagiaoutcomeandseverityscale，DOSS）评估，得分为3分（中度吞咽困难，经调整食物稠度后可经口进食，但存在误吸风险）；纤维喉镜吞咽功能检查（FEES）示：吞咽启动延迟，双侧梨状窝及会厌谷有食物残留，喉上抬幅度不足，声带闭合尚可，未见明显误吸入气管。3.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；血生化：白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常范围200-400mg/L），总蛋白60g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血糖5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。4.其他检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变；心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）吞咽功能障碍与延髓空洞症导致延髓神经核团受损，吞咽肌群运动协调障碍有关。依据：患者洼田饮水试验Ⅳ级，DOSS评分3分，FEES示吞咽启动延迟、食物残留、喉上抬幅度不足。（二）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食量减少，营养摄入不足有关。依据：患者近1个月体重下降5kg，BMI17.9kg/m²，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，均低于正常范围。（三）有误吸的风险与吞咽功能障碍，吞咽反射迟钝，食物或液体易残留于咽喉部有关。依据：患者饮水呛咳频繁，FEES示双侧梨状窝及会厌谷食物残留，洼田饮水试验Ⅳ级。（四）语言沟通障碍（声音嘶哑）与延髓空洞症累及喉返神经或迷走神经分支，导致声带运动功能受影响有关。依据：患者声音嘶哑2个月，喉镜检查提示声带活动度尚可，但咽反射迟钝。（五）焦虑与吞咽困难导致进食恐惧，担心疾病预后有关。依据：患者精神萎靡，主诉“害怕吃饭时呛咳，担心以后不能正常进食”，夜间睡眠质量差，入睡困难。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）1.患者吞咽功能有所改善，洼田饮水试验提升至Ⅲ级，可经口进食稠厚流质或半流质食物，无明显呛咳。2.营养状况得到初步改善，白蛋白升至33g/L以上，前白蛋白升至190mg/L以上，体重稳定在52kg以上。3.无误吸发生，患者及家属掌握误吸预防的基本知识和技能。4.患者声音嘶哑症状无加重，能清晰表达自身需求。5.患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗和护理。（二）长期目标（入院3-4周）1.患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验提升至Ⅱ级，可经口进食软食，进食速度较前加快。2.营养状况恢复正常，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L，体重增至55kg以上。3.持续无误吸发生，患者能独立进行安全进食。4.患者声音嘶哑症状减轻，语言沟通能力恢复良好。5.患者焦虑情绪消失，对疾病预后有信心，掌握出院后吞咽功能训练方法。四、护理过程与干预措施（一）吞咽功能训练干预1.基础吞咽功能训练（1）口腔感觉训练：每日3次，每次10-15分钟。采用冰棉签刺激患者软腭、舌根及咽后壁，每次刺激3-5秒后迅速撤回，重复10-15次，以促进吞咽反射的恢复。训练过程中密切观察患者反应，如出现恶心、呕吐等不适，立即停止训练。（2）口腔运动训练：①舌头运动：指导患者进行舌头前伸、后缩、左右摆动及上抬运动，每个动作保持5秒，重复10次，每日3次。②鼓腮训练：患者闭口鼓腮，使两侧面颊充满气体，保持5秒后放松，重复10次，每日3次，以增强面颊肌肉力量。③张闭口训练：患者缓慢张口至最大幅度，保持5秒后缓慢闭口，重复10次，每日3次，改善咀嚼肌功能。④软腭抬高训练：指导患者发“啊”音，尽量抬高软腭，持续3-5秒，重复10-15次，每日3次，增强软腭上抬力，减少食物残留。（3）空吞咽训练：患者取坐位，颈部稍前屈，进行空咽动作，每次空咽后配合吞咽空气，重复10-20次，每日3次，以增强吞咽肌群的协调性。2.进食姿势调整与食物稠度改良（1）进食姿势：指导患者取坐位，身体前倾30°，头稍向患侧（左侧）偏转，这样可使食物避开受损的一侧咽壁，减少食物残留和误吸风险。进食过程中严禁卧位进食，进食后保持坐位30-60分钟，防止食物反流。（2）食物稠度改良：根据FEES评估结果，将食物分为不同稠度。入院初期给予稠厚流质食物，如米糊、藕粉、稠粥等（采用增稠剂将流质食物调至“蜂蜜状”或“布丁状”），避免给予稀流质（如水、牛奶）和干硬食物（如米饭、馒头）。待患者吞咽功能改善后，逐渐过渡到半流质食物（如烂面条、蛋羹），再到软食（如软饭、煮烂的蔬菜）。每次进食前由护士评估食物稠度是否合适，确保患者进食安全。3.进食技巧指导（1）小口慢咽：指导患者每次进食量控制在5-10ml，用勺子小口喂食，进食速度缓慢，每口食物吞咽2-3次，确保食物完全咽下后再进食下一口。（2）交替进食：进食过程中交替给予食物和少量水（待吞咽功能改善后），以帮助清除口腔内食物残留。（3）进食环境准备：保持进食环境安静、整洁，避免在患者进食时分散其注意力，让患者集中精力进行吞咽动作。4.电刺激辅助治疗采用吞咽功能电刺激仪（VitalStim）进行治疗，每日1次，每次20分钟。治疗时将电极片置于患者颈部两侧，根据患者耐受程度调整电流强度（初始强度为1-2mA，逐渐增至3-5mA），通过低频电刺激促进吞咽肌群的收缩，改善吞咽功能。治疗过程中密切观察患者有无颈部皮肤发红、疼痛等不适，及时调整电极片位置和电流强度。（二）营养支持护理1.营养评估与计划制定：入院后每日监测患者体重，每周复查血常规、血生化（白蛋白、前白蛋白等），根据评估结果制定个性化营养支持计划。计算患者每日所需能量：按体重52kg计算，每日能量需求约为25kcal/kg×52kg=1300kcal，蛋白质需求约为1.2-1.5g/kg×52kg=62.4-78g。2.经口营养支持：根据吞咽功能训练进展，逐渐增加患者经口进食量。初期每日给予稠厚流质食物5-6餐，每餐量约150-200ml，保证每日蛋白质和能量的摄入。食物选择富含优质蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶（调稠后）、瘦肉末、鱼泥等，同时搭配蔬菜泥、水果泥，保证维生素和膳食纤维的摄入。进食过程中护士全程守护，观察患者有无呛咳、呕吐等情况。3.营养补充剂使用：因患者初期经口进食量不足，给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d，分2次经口喂食（调稠后），以补充蛋白质和能量。待患者经口进食量能满足每日需求后，逐渐减少直至停用营养补充剂。4.饮食护理观察：密切观察患者进食后的消化吸收情况，如有无腹胀、腹泻、便秘等，及时调整食物种类和量。每周评估营养状况改善情况，根据结果调整营养支持计划。（三）误吸预防护理1.病情观察：密切观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等误吸相关症状，每日听诊双肺呼吸音，发现异常及时报告医生处理。2.口腔护理：每日早晚及餐后给予口腔护理，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、舌面及咽喉部，保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生，降低误吸性肺炎的发生风险。3.排痰护理：指导患者有效咳嗽排痰，对于痰液黏稠者，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）每日2次，促进痰液排出。必要时给予翻身拍背，协助患者排痰。4.误吸应急处理：告知患者及家属如发生呛咳时，应立即停止进食，取坐位或站立位，身体前倾，用力咳嗽，将异物咳出。如出现呼吸困难、发绀等严重误吸症状，立即报告医生，配合进行紧急处理（如吸痰、吸氧等）。（四）语言沟通护理1.沟通方式指导：因患者声音嘶哑，沟通时鼓励患者放慢语速，尽量清晰表达。对于表达困难时，可采用手势、写字板、图片等方式进行沟通，确保患者能准确表达自身需求。2.嗓音训练：指导患者进行嗓音训练，如腹式呼吸训练（患者取坐位，双手置于腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日2次）、声带放松训练（指导患者发“嘶”音，持续3-5秒，重复10次，每日2次），以改善声带功能，减轻声音嘶哑。3.心理支持：耐心倾听患者的感受，给予鼓励和安慰，避免患者因声音嘶哑而产生自卑心理，增强患者沟通的信心。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为58分（中度焦虑）。定期复查SAS，了解患者焦虑情绪变化情况。2.沟通与支持：每日与患者沟通交流，了解其内心顾虑，向患者讲解延髓空洞症的疾病知识、吞咽功能训练的方法和效果，介绍成功案例，增强患者对疾病治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，睡前避免饮用浓茶、咖啡，指导患者养成良好的睡眠习惯。对于入睡困难者，遵医嘱给予安神补脑液10ml睡前口服。（六）病情观察与基础护理1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、神经系统症状（如肢体活动、感觉情况）的变化，观察吞咽功能训练的效果，及时发现病情变化并报告医生。2.基础护理：保持患者床单位整洁、干燥，协助患者进行个人卫生护理（如洗脸、刷牙、擦身等），定期翻身，预防压疮发生。鼓励患者适当进行肢体活动，如床边站立、行走等，预防下肢深静脉血栓形成。（七）护理效果评价1.吞咽功能改善情况：入院2周后，患者洼田饮水试验提升至Ⅲ级（偶有呛咳，能咽下30ml温开水），DOSS评分提升至4分（中度吞咽困难，经调整食物稠度后可安全经口进食）；入院4周后，洼田饮水试验提升至Ⅱ级（无呛咳，能顺利咽下30ml温开水），DOSS评分提升至6分（轻度吞咽困难，可正常经口进食软食，无明显误吸风险）。2.营养状况改善情况：入院2周后，患者体重增至53kg，白蛋白33.5g/L，前白蛋白195mg/L；入院4周后，体重增至56kg，BMI19.4kg/m²，白蛋白36g/L，前白蛋白210mg/L，营养状况恢复正常。3.误吸预防效果：住院期间患者未发生误吸，双肺呼吸音清，无发热、咳嗽等肺部感染症状。4.语言沟通改善情况：入院4周后，患者声音嘶哑症状明显减轻，能清晰、流利地表达自身需求，沟通能力恢复良好。5.心理状态改善情况：入院2周后，患者SAS评分降至45分（轻度焦虑）；入院4周后，SAS评分降至35分（无焦虑），睡眠质量明显改善，能主动配合治疗和护理，对疾病预后充满信心。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.个性化护理方案制定：针对患者的具体病情和吞咽功能评估结果，制定了个性化的吞咽功能训练计划和营养支持方案，训练方法科学、系统，营养支持及时有效，促进了患者吞咽功能和营养状况的改善。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、营养师、康复治疗师沟通协作，共同评估患者病情，调整治疗和护理方案，形成了多学科团队合作模式，提高了护理质量。3.患者及家属参与：重视患者及家属的健康教育，向其详细讲解疾病知识、护理方法和注意事项，鼓励家属参与患者的护理过程，提高了患者的依从性和自我护理能力。4.密切病情观察：加强对患者吞咽功能、营养状况、误吸风险等方面的观察，及时发现问题并采取相应措施，确保了患者的护理安全。（二）护理过程中存在的不足1.吞咽功能训练的多样性不足：在训练过程中，主要采用了基础吞咽功能训练、进食姿势调整和电刺激治疗，对于一些新型的吞咽功能训练方法（如球囊扩张术、神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗等）了解和应用较少，可能影响了训练效果的进一步提升。2.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但内容主要集中在吞咽功能训练和误吸预防方面，对于延髓空洞症的疾病进展、长期康复管理、心理调适等方面的教育不够深入和全面，患者及家属对疾病的整体认知水平有待提高。3.护理评估的频次和精度有待