牙髓炎个案护理

牙髓炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，个体工商户，因“左上后牙阵发性剧烈疼痛5天，加重2天”于2025年7月12日入院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。家族中无类似口腔疾病遗传史。（二）病情发展5天前，患者左上后牙无明显诱因出现自发性疼痛，呈阵发性发作，每次疼痛持续3-8分钟，间隔10-20分钟不等，咀嚼食物时疼痛稍有加重，未引起重视，未行任何治疗。2天前，疼痛程度明显加剧，发作频率增加，几乎无明显间歇期，夜间疼痛尤为剧烈，严重影响睡眠，需口服“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次）才能暂时缓解疼痛。疼痛可放射至左侧面部及颞部，遇冷、热刺激时疼痛明显加重，去除刺激后疼痛仍持续较长时间。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左上6急性化脓性牙髓炎”收入院。（三）检查数据口腔检查（1）视诊：左上6牙合面可见一深龋洞，洞内有大量腐质，探之易出血，龋洞边缘不整齐，牙体组织色泽暗淡，无明显牙体缺损及松动。（2）叩诊：左上6叩诊（++），周围牙齿叩诊（-）。（3）冷热诊：左上6冷诊（+++），热诊（+++），刺激去除后疼痛持续时间超过30秒；周围牙齿冷热诊反应正常。（4）牙髓活力测试：采用牙髓电活力测试仪检测，左上6牙髓电活力值为80μA（正常范围10-60μA），反应迟钝。（5）牙周检查：左上6牙周袋深度均小于3mm，牙龈无明显红肿、出血及溢脓。影像学检查根尖片示：左上6龋坏已达髓腔，髓腔内可见高密度影像，根尖周膜增宽，根尖区未见明显骨质破坏。实验室检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比75.3%（正常范围50%-70%），其余指标均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与牙髓组织炎症、神经受刺激有关。诊断依据：患者主诉左上后牙阵发性剧烈疼痛，夜间加重，冷热刺激可诱发或加重疼痛，叩诊（++），冷热诊（+++）。（二）焦虑与疼痛剧烈、对疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗过程中的不适有关。诊断依据：患者入院时精神紧张，表情痛苦，频繁询问病情及治疗方案，睡眠质量差。（三）知识缺乏与对牙髓炎疾病知识、治疗方法及术后护理注意事项不了解有关。诊断依据：患者入院时对牙髓炎的病因、发展过程、治疗步骤及术后护理知识一无所知，主动向护士询问相关问题。（四）潜在并发症：感染扩散与牙髓腔内感染未及时控制、治疗操作不当有关。诊断依据：患者白细胞计数及中性粒细胞百分比高于正常范围，提示存在感染迹象。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划（1）遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。（2）协助患者采取舒适的体位，避免冷热刺激，减少疼痛诱发因素。（3）密切观察疼痛的性质、程度、发作频率及持续时间，及时记录并报告医生。护理目标（1）患者入院2小时内疼痛得到初步缓解，疼痛评分（VAS）降至4分以下。（2）48小时内疼痛明显减轻，疼痛评分（VAS）降至2分以下。（3）72小时内疼痛基本消失。（二）针对焦虑护理计划（1）主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，给予心理安慰和支持。（2）向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧和担忧。（3）为患者创造安静、舒适的住院环境，保证其充足的休息和睡眠。护理目标（1）患者入院1天内焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理。（2）3天内焦虑情绪明显改善，睡眠质量提高。（三）针对知识缺乏护理计划（1）制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者介绍牙髓炎的病因、治疗方法、术后护理及预防措施。（2）定期评估患者对知识的掌握程度，根据评估结果调整宣教内容和方式。护理目标（1）患者入院2天内了解牙髓炎的基本知识及治疗流程。（2）出院前掌握术后护理要点及预防牙髓炎复发的方法。（四）针对潜在并发症：感染扩散护理计划（1）严格执行无菌操作技术，协助医生进行治疗操作，避免交叉感染。（2）遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。（3）密切观察患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征及局部症状变化，如出现异常及时报告医生。护理目标（1）患者住院期间未发生感染扩散。（2）出院时白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复至正常范围。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理用药护理入院后，遵医嘱立即给予患者肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg止痛，30分钟后评估患者疼痛情况，VAS评分由入院时的8分降至4分。随后，遵医嘱给予口服甲硝唑片0.4g，每日3次，以控制感染；口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，以持续止痛。用药期间，密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕、皮疹等不良反应，患者未出现上述不良反应。环境护理将患者安置在安静、整洁、温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%）的病房，避免强光和噪音刺激。告知患者避免用患侧咀嚼食物，避免过冷、过热及辛辣刺激性食物，减少对患牙的刺激。病情观察每2小时评估患者疼痛情况，记录疼痛的性质、程度、发作频率及持续时间。入院12小时后，患者疼痛VAS评分降至3分；24小时后，VAS评分降至2分；48小时后，VAS评分降至1分；72小时后，疼痛基本消失，未再发作。（二）心理护理沟通交流入院后，护士主动与患者进行沟通，了解其心理状态。患者表示因疼痛剧烈且担心治疗效果而感到非常焦虑。护士耐心倾听其诉说，给予同情和理解，并向其解释牙髓炎的发病机制、治疗方法及预后情况，告知其只要积极配合治疗，一般都能取得较好的效果。同时，向患者介绍科室的医疗技术水平和医生的临床经验，列举类似成功案例，增强其治疗信心。环境营造保持病房安静、舒适，为患者提供良好的休息环境。协助患者调整舒适的体位，必要时给予温水擦浴、按摩等，促进其睡眠。夜间尽量减少护理操作，避免影响患者休息。情绪评估每日采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时患者SAS评分为65分（中度焦虑）；1天后，SAS评分降至55分（轻度焦虑）；3天后，SAS评分降至40分（无明显焦虑），患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。（三）健康宣教疾病知识宣教入院当天，向患者发放牙髓炎健康宣教手册，采用通俗易懂的语言向其讲解牙髓炎的病因（如龋齿、牙外伤、牙周病等）、发展过程（可分为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎，若不及时治疗可导致根尖周炎等并发症）。治疗方法宣教向患者详细介绍本次治疗方案（根管治疗术），包括治疗步骤（开髓、拔髓、根管预备、根管消毒、根管充填等）、治疗过程中可能出现的不适（如轻微疼痛、胀痛等）及应对方法。告知患者根管治疗需要多次复诊，让其做好心理准备，按时复诊。术后护理宣教（1）饮食指导：告知患者术后2小时内避免进食，24小时内避免用患侧咀嚼食物，避免食用过硬、过黏、过冷、过热及辛辣刺激性食物，宜进食温凉、柔软的食物，如粥、面条、牛奶等。（2）口腔卫生指导：指导患者正确刷牙方法（采用巴氏刷牙法，每次刷牙时间不少于3分钟，早晚各1次），饭后及时漱口，使用牙线清洁牙间隙。告知患者术后暂不要用患牙咀嚼，以免暂封物脱落。（3）症状观察指导：告知患者术后若出现轻微疼痛、胀痛等不适，属于正常现象，一般可自行缓解；若出现剧烈疼痛、肿胀、发热等症状，应及时告知医护人员。预防措施宣教向患者强调预防牙髓炎的重要性，指导其养成良好的口腔卫生习惯，定期进行口腔检查（每6个月1次），及时治疗龋齿、牙周病等口腔疾病，避免牙外伤。知识掌握评估采用提问的方式定期评估患者对知识的掌握程度，入院2天后，患者能正确说出牙髓炎的常见病因及根管治疗的基本步骤；出院前，患者能准确描述术后护理要点及预防措施，知识掌握良好。（四）并发症预防护理无菌操作在协助医生进行治疗操作时，严格遵守无菌操作规程，戴口罩、帽子、无菌手套，操作前后严格洗手消毒。治疗器械严格按照消毒灭菌流程进行处理，避免交叉感染。用药护理遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠注射液1.5g，每日2次，以控制感染。用药前严格执行“三查七对”制度，观察患者有无过敏反应。用药期间，密切观察患者的体温变化，每日测体温4次，患者体温均在36.5-37.2℃之间，无发热现象。病情观察密切观察患者患牙局部情况，如牙龈有无红肿、出血、溢脓，牙齿有无松动等。每日复查血常规，入院时白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；3天后，白细胞计数降至8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比降至65.2%；出院时，白细胞计数及中性粒细胞百分比均恢复至正常范围（白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比60.5%）。患者住院期间未发生感染扩散等并发症。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价采用视觉模拟评分法（VAS）对患者护理前后的疼痛程度进行评价，结果如下表所示：时间入院时入院12小时入院24小时入院48小时入院72小时VAS评分（分）83210从表中可以看出，患者入院时疼痛剧烈，VAS评分达8分；经过护理干预后，疼痛程度逐渐减轻，72小时后疼痛基本消失，VAS评分降至0分，疼痛缓解效果显著。（二）焦虑改善效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者护理前后的焦虑程度进行评价，结果如下表所示：时间入院时入院1天入院3天SAS评分（分）655540由表可知，患者入院时存在中度焦虑（SAS评分65分）；经过心理护理后，焦虑程度逐渐减轻，3天后SAS评分降至40分，无明显焦虑，焦虑改善效果良好。（三）知识掌握程度评价通过提问的方式对患者掌握牙髓炎相关知识的情况进行评价，分为掌握（能准确回答所有问题）、部分掌握（能回答大部分问题）、未掌握（不能回答主要问题）三个等级，结果如下：入院2天：部分掌握，能正确回答牙髓炎的常见病因及根管治疗的基本步骤，但对术后护理细节了解不够全面。出院前：掌握，能准确回答牙髓炎的病因、治疗方法、术后护理要点及预防措施等所有问题。（四）并发症预防效果评价通过观察患者是否发生感染扩散及血常规指标变化来评价并发症预防效果，结果如下：感染扩散情况：患者住院期间未出现感染扩散的迹象，如局部肿胀加重、发热、白细胞计数持续升高等。血常规指标：入院时白细胞计数及中性粒细胞百分比高于正常范围，经过抗感染治疗及护理后，逐渐恢复至正常范围，出院时两项指标均在正常范围内，并发症预防效果满意。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理及时有效：入院后迅速给予止痛药物，并密切观察疼痛变化，根据疼痛程度及时调整护理措施，使患者疼痛在短时间内得到有效缓解。心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、介绍成功案例等个性化的心理护理措施，有效减轻了患者的焦虑程度，提高了其治疗依从性。健康宣教形式多样：采用发放手册、口头讲解、示范操作等多种方式进行健康宣教，使患者能更好地理解和掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估不够细致：在疼痛评估过程中，主要采用VAS评分法，对疼痛的性质、诱发因素等细节描述不够详细，可能影响对疼痛原因的准确判断。健康宣教时机选择不够合理：部分健康宣教内容在患者疼痛剧烈、情绪不稳定时进行，患者可能无法集中注意力，影响宣教效果。与医生沟通不够及时：在护理过程中，对于患者出现的一些细微症状变化，未能及时与医生沟通，可能延误病情判