压力性损伤风险动态评估个案护理报告

压力性损伤风险动态评估个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，72岁，于2025年3月10日因“左侧肢体活动不利伴言语不清3天”入院。主诉3天前无明显诱因出现左侧肢体持物不稳、行走需家属扶持，伴言语表达不连贯，无头痛、呕吐、意识障碍，急诊查头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”，为进一步治疗收入神经内科。既往史：2型糖尿病10年，长期口服二甲双胍片0.5gtid，近6个月空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-145/80-90mmHg；无压疮、手术及外伤史。生活习惯：独居，家属每日探望1次，入院前可自行缓慢行走，饮食以米面为主，蛋白质摄入较少（每日约40g），饮水约1500ml/d。（二）入院初始评估病情与体格检查入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg。意识清楚，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。左侧上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），左侧下肢肌力2级（可水平移动但不能抬离床面），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。躯体活动依赖程度：完全依赖他人协助翻身、移动，无法自主调整体位，日常活动（进食、穿衣、如厕）需家属协助。皮肤状况：全身皮肤完整，骶尾部、肩胛部皮肤温度稍高（37.2℃），压之褪色后恢复时间约2秒，无红肿、破损；皮肤湿度：腋窝、腹股沟处轻度潮湿（因活动少出汗不易蒸发），其余部位干燥。压力性损伤风险评估（Braden量表）采用国际通用的Braden量表（满分23分，≤12分为高风险）进行评估，各维度得分如下：感觉：3分（对压力所致不适的反应轻度受限，仅能表达左侧肢体麻木，对骶尾部压迫感反应迟钝）；潮湿：2分（皮肤每日潮湿次数≥2次，需更换内衣1-2次/天）；活动能力：1分（卧床不起，仅能轻微活动右侧肢体）；移动能力：1分（严重受限，无法自主改变体位，需2人协助翻身）；营养：2分（摄入不足，每日进食量仅为推荐量的1/2-2/3，蛋白质摄入明显不足）；摩擦力和剪切力：2分（有潜在风险，翻身时易出现身体滑动，床头摇高30°时骶尾部有剪切力）；总得分11分，判定为压力性损伤高风险。实验室与影像学检查血常规：血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），白细胞6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L）；生化指标：空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.6%（正常4.0-6.5%），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），总蛋白60g/L（正常65-85g/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；影像学：头颅CT示右侧基底节区低密度影（符合脑梗死表现），胸部X线片未见明显异常，双下肢血管超声示左侧胫后动脉轻度硬化，血流速度稍减慢。（三）动态评估过程入院3天评估病情变化：左侧肢体肌力无明显改善（上肢3级、下肢2级），可少量进食半流质饮食（如小米粥、蛋羹），每日蛋白质摄入约55g；骶尾部皮肤出现淡红色压痕，压之褪色后恢复时间延长至4秒（Ⅰ期压力性损伤前期表现），无破损、渗液；腋窝潮湿次数减少至1次/天（因调整室温至22-24℃，减少出汗）。实验室复查：空腹血糖8.2mmol/L（遵医嘱调整胰岛素后），血清白蛋白33g/L；Braden量表复评：感觉3分，潮湿2分，活动能力1分，移动能力1分，营养2分，摩擦力和剪切力3分（使用气垫床后剪切力降低），总得分12分（仍为高风险，风险程度较前稍降低）。入院1周评估病情变化：可在1人协助下坐起（床头摇至60°，每次30分钟，每日3次），左侧上肢肌力提升至3+级（可对抗轻度阻力），下肢肌力2+级（可抬离床面5cm）；骶尾部淡红色压痕消失，皮肤压之褪色后1秒内恢复；每日蛋白质摄入约70g，饮水1800ml/d，皮肤整体干燥无潮湿。实验室复查：空腹血糖7.5mmol/L，血清白蛋白34.5g/L，糖化血红蛋白7.4%；Braden量表复评：感觉3分，潮湿3分，活动能力2分，移动能力2分，营养3分，摩擦力和剪切力2分，总得分15分（中风险，≤14分为高风险，15-18分为中风险）。出院前评估（入院14天）病情变化：可在协助下床边站立（每次10分钟，每日2次），左侧上肢肌力4级（可对抗中度阻力），下肢肌力3级（可自主抬离床面并维持10秒）；全身皮肤完整，无红肿、压痕及破损；可自主进食软食，每日蛋白质摄入约75g，空腹血糖稳定在6.8-7.5mmol/L。实验室复查：血清白蛋白35.2g/L（恢复正常），总蛋白66g/L；Braden量表复评：感觉3分，潮湿3分，活动能力3分，移动能力3分，营养3分，摩擦力和剪切力3分，总得分18分（中风险下限，接近低风险）。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者动态评估结果，确立以下护理问题：（一）有皮肤完整性受损的风险相关因素：卧床活动受限（左侧肢体肌力2-3级）、血清白蛋白降低（入院时32g/L）、高血糖（空腹血糖9.8mmol/L）、皮肤潮湿（腋窝每日潮湿≥2次）及摩擦力/剪切力存在（翻身时身体滑动）；证据支持：Braden量表初始得分11分（高风险），入院3天出现骶尾部Ⅰ期压力性损伤前期表现。（二）躯体活动障碍相关因素：右侧基底节区脑梗死致左侧肢体肌力下降（上肢3级、下肢2级）；证据支持：患者无法自主翻身、坐起，日常活动（进食、穿衣）需完全依赖他人协助，左侧肢体被动活动时关节活动度正常（无关节僵硬）。（三）营养失调：低于机体需要量相关因素：糖尿病饮食控制不当（蛋白质摄入不足）、脑梗死致吞咽功能轻度障碍（进食速度慢）；证据支持：血清白蛋白32g/L（低于正常），每日蛋白质摄入约40g（推荐量65-78g/d），体重较入院时下降1.5kg（入院体重65kg，入院1周63.5kg）。（四）知识缺乏（患者及家属）相关因素：未接受过压力性损伤预防教育，对糖尿病饮食与血糖管理认知不足；证据支持：家属入院初期漏翻1次（未按2小时/次执行），患者因担心血糖升高拒绝食用鸡蛋（认为“鸡蛋含糖”），家属无法正确识别皮肤压伤早期表现。（五）有低血糖的风险相关因素：胰岛素治疗期间进食量波动（入院3天因食欲差进食减少1/3）；证据支持：入院3天餐后2小时血糖降至4.8mmol/L（低血糖，正常≥3.9mmol/L），患者出现头晕、出冷汗症状。三、护理计划与目标（一）计划制定原则以“动态评估指导干预、多学科协作、家属参与”为原则，结合患者病情变化调整护理措施，重点围绕“预防压力性损伤、改善活动能力、纠正营养失调、提升家属护理能力”展开。（二）短期护理目标（入院1周内）患者骶尾部Ⅰ期压力性损伤前期表现消失，全身皮肤无红肿、破损；Braden量表得分提升至13分以上，压力性损伤风险从“高风险”降至“中风险”；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，无低血糖发生；血清白蛋白提升至33g/L以上，每日蛋白质摄入≥60g；家属能正确执行每2小时翻身1次，掌握皮肤压伤早期识别方法（如压之不褪色红斑）。（三）长期护理目标（出院前）患者皮肤完整，无压力性损伤发生，Braden量表得分≥15分；左侧上肢肌力提升至4级，下肢肌力提升至3级，可在协助下坐起、站立；血清白蛋白恢复至35g/L以上，每日蛋白质摄入≥70g，体重稳定在64kg以上；患者及家属能独立完成翻身、皮肤检查、糖尿病饮食搭配，掌握低血糖应急处理（如口服糖水）；空腹血糖稳定在6.5-7.5mmol/L，糖化血红蛋白降至7.0%以下。（四）护理计划内容营养支持计划：联合营养师制定个体化饮食方案，每日热量1800-2000kcal（按25-30kcal/kg计算，体重65kg），蛋白质1.2-1.5g/kg（78-97.5g/d），优先选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）；每日监测进食量，如进食减少超过1/3，及时告知医生调整胰岛素剂量。体位管理计划：使用防压疮气垫床（交替充气压力40mmHg），每2小时翻身1次（记录翻身时间、体位），翻身时采用轴线翻身法；骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟）垫软枕（厚度5cm）悬空，床头摇高不超过30°（避免剪切力）。皮肤护理计划：每日晨间、晚间各1次全身皮肤检查（重点骨隆突处），用38-40℃温水清洁皮肤，禁用肥皂；皮肤干燥部位（小腿、肘部）涂抹硅酮润肤霜（每日2次）；床单位保持平整、无碎屑，内衣选择棉质、宽松款。康复锻炼计划：入院1-3天：左侧肢体被动关节活动（每日3次，每次15分钟，每个关节活动3-5次）；入院4-7天：增加主动-辅助活动（如右侧手带动左侧手抬举）；入院8-14天：开展坐起、站立训练，逐步提升活动强度。健康指导计划：分3阶段进行：①认知阶段（入院1-2天）：讲解压力性损伤风险、糖尿病饮食原则；②操作阶段（入院3-7天）：示范翻身、皮肤检查、胰岛素注射；③巩固阶段（入院8-14天）：家属回示教，模拟低血糖应急处理。四、护理过程与干预措施（一）营养支持干预饮食方案落实：与营养师共同制定每日饮食清单，具体如下：早餐：小米粥1碗（200ml）、煮鸡蛋1个（约6g蛋白）、凉拌菠菜1份（100g）；加餐（10:00）：无糖酸奶100ml（约3g蛋白）、苹果1个（150g）；午餐：杂粮饭1小碗（100g）、清蒸鱼50g（约10g蛋白）、炒青菜1份（150g）、豆腐汤1碗（豆腐50g，约5g蛋白）；加餐（15:00）：牛奶250ml（约8g蛋白）、全麦面包1片（25g）；晚餐：蔬菜瘦肉粥1碗（瘦肉50g，约10g蛋白；蔬菜100g）、馒头1个（50g）、炒西兰花1份（100g）；每日蛋白质总摄入量约75g，同时控制碳水化合物摄入（每日200-250g），避免高糖、高油食物。血糖监测与降糖调整：入院第2天因口服药血糖控制不佳，遵医嘱改为门冬胰岛素30注射液（早12U、晚10U餐前皮下注射）。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值与进食量：入院第3天：患者食欲差，午餐仅进食1/2，餐后2小时血糖4.8mmol/L（低血糖），立即给予口服50%葡萄糖水20ml，30分钟后血糖升至7.2mmol/L；遵医嘱将晚餐胰岛素剂量减至8U，后续无低血糖发生；入院第7天：空腹血糖7.5mmol/L，遵医嘱将早餐胰岛素加至14U，出院前空腹血糖稳定在6.8-7.5mmol/L。营养状况监测：每周复查血清白蛋白、总蛋白及体重，入院第1周白蛋白从32g/L升至34.5g/L，体重从65kg降至63.5kg（因初期进食不足），第2周体重回升至64.2kg，白蛋白恢复至35.2g/L（正常）。（二）体位管理干预气垫床使用与压力调节：入院当天即启用防压疮气垫床（品牌：鱼跃，型号YU600），选择交替充气模式，初始压力设定为40mmHg；每日检查气垫床充气情况（如发现漏气及时更换），根据患者体重调整压力（体重65kg维持40-45mmHg），避免压力过高导致不适。翻身计划执行与监督：制定“2小时翻身表”（贴于床头），记录翻身时间、体位（仰卧→右侧卧→左侧卧→仰卧）及执行者：入院第2天发现家属漏翻1次（10:00未翻身），立即与家属沟通，强调“每2小时翻身可避免皮肤受压缺血”，同时增加护士巡视频率（每1小时巡视1次），后续无漏翻；入院3天骶尾部出现淡红色压痕后，将翻身间隔缩短至1.5小时，局部粘贴水胶体透明贴（品牌：3M，型号1626）保护皮肤，3天后压痕消失，恢复每2小时翻身。体位支撑与剪切力预防：仰卧位：在肩胛部、骶尾部、足跟部垫5cm厚软枕（材质：记忆棉），使这些部位悬空（避免直接受压）；膝关节下方垫薄枕（厚度2cm），保持膝关节微屈，减少足跟压力；侧卧位：两膝之间夹软枕（厚度8cm），踝关节处垫软枕，避免膝关节、踝关节直接接触床面；床头摇高不超过30°（摇高30°时骶尾部剪切力约为摇高60°的1/2），如需坐起（如进食），摇高至60°时在患者臀部下方垫防剪切垫（材质：硅胶）。（三）皮肤护理干预皮肤检查与记录：每日晨间（8:00）、晚间（19:00）由责任护士进行全身皮肤检查，重点检查骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟、肘部），记录皮肤颜色、温度、完整性及压之褪色情况：入院3天：骶尾部皮肤淡红色，压之褪色（非苍白性红斑），温度37.2℃（较周围皮肤高0.5℃），无破损，立即采取缩短翻身间隔、贴水胶体贴措施；入院7天后：全身皮肤颜色正常，压之褪色迅速，无红肿、破损，皮肤温度均在36.5-37.0℃。皮肤清洁与保湿：每日用38-40℃温水擦拭皮肤（避免过热损伤皮肤屏障），擦拭时动作轻柔（用毛巾蘸干而非摩擦）：腋窝、腹股沟等易出汗部位：每日擦拭2次（晨间、晚间），出汗多时随时擦拭，保持干燥；小腿、肘部等干燥部位：清洁后涂抹硅酮润肤霜（每日2次），每次用量约2g，轻轻按摩至吸收，改善皮肤弹性。床单位与衣物管理：床单位每日更换1次，如有潮湿、碎屑及时更换；内衣选择纯棉材质（尺寸：M码，宽松款），每日更换1次，避免穿着过紧衣物导致皮肤摩擦。（四）康复锻炼干预被动活动（入院1-3天）：由康复护士指导责任护士进行左侧肢体被动关节活动，每日3次（9:00、14:00、19:00），每次15分钟：肩关节：外展90°、内收45°、屈伸90°，每个动作维持5秒，重复3-5次；肘关节：屈伸90°，旋转30°，避免过度屈伸导致疼痛；髋关节：屈伸90°、外展30°，膝关节屈伸90°，踝关节背伸15°、跖屈30°；活动时观察患者反应，如出现疼痛立即停止，调整动作幅度。主动-辅助活动（入院4-7天）：患者右侧肢体肌力正常，指导其用右侧手带动左侧手进行主动活动：上肢：右侧手握住左侧手腕，协助左侧手抬举至胸前（每次10分钟，每日3次）；下肢：护士协助抬起左侧下肢，指导患者主动用力维持（每次5分钟，每日3次）；入院7天评估左侧上肢肌力提升至3+级，下肢肌力2+级。坐起与站立训练（入院8-14天）：坐起训练：入院8天开始，先将床头摇至30°（观察5分钟无头晕），逐步摇至60°，每次坐起30分钟，每日3次；入院10天可在1人协助下坐起（无需摇床，直接扶坐）；站立训练：入院12天开始，在床边放置助行器，护士协助患者站立（每次10分钟，每日2次），观察有无头晕、心慌（如出现血压下降＞20mmHg立即停止），出院前可站立15分钟/次。（五）健康指导干预认知教育（入院1-2天）：压力性损伤预防：向患者及家属发放图文手册（含压力性损伤分期图片），讲解“高风险因素（卧床、低蛋白、高血糖）”及“早期表现（压之不褪色红斑）”，强调“每2小时翻身是最有效的预防措施”；糖尿病饮食：用食物模型演示“每日食物搭配”（如1个鸡蛋+250ml牛奶=14g蛋白），纠正“鸡蛋含糖”的误区，告知“蛋白质不升高血糖，反而能增强皮肤抵抗力”。操作培训（入院3-7天）：翻身演示：护士示范轴线翻身法（2人协作：1人托头肩，1人托腰臀），让家属回示教，直至能独立完成；皮肤检查：指导家属用“指压法”检查皮肤（用食指指腹按压皮肤3秒，松开后观察褪色情况），每日协助护士完成2次皮肤检查；胰岛素注射：指导家属掌握胰岛素注射方法（部位：腹部，避开脐周2cm；注射角度：90°），家属回示教3次均正确。巩固与出院指导（入院8-14天）：模拟考核：让家属模拟“翻身、皮肤检查、低血糖处理”，发现家属对“水胶体贴更换时机”不了解（不知“贴后7天更换或渗液时更换”），再次讲解并示范；出院计划：制定“出院护理清单”，包括：①翻身：每2小时1次，可坐起时每日坐起4次（每次30分钟）；②饮食：每日蛋白质≥70g，监测血糖（空腹+晚餐后2小时）；③康复：每日被动活动3次，逐步增加主动活动；④随访：出院后1周电话随访，2周门诊复查。（六）病情监测与调整每日记录患者生命体征、皮肤状况、活动能力、进食量及血糖值，每周召开护理讨论会（护士、医生、营养师参与），根据病情变化调整护理措施：入院3天因骶尾部皮肤异常，增加翻身频率、使用水胶体贴；入院7天因肌力提升，调整康复计划（增加主动活动）；入院10天因血糖稳定，减少胰岛素监测次数（从4次/天减至2次/天）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价压力性损伤预防效果：患者住院14天，无压力性损伤发生，Braden量表得分从11分（高风险）提升至18分（中风险下限），骶尾部Ⅰ期压力性损伤前期表现及时缓解，皮肤完整性得到维护。功能与营养改善效果：左侧肢体肌力从上肢3级、下肢2级提升至上肢4级、下肢3级，可在协助下坐起、站立；血清白蛋白从32g/L恢复至35.2g/L，血糖从9.8mmol/L稳定至6.8-7.5mmol/L，营养失调与高血糖问题得到纠正。家属护理能力提升：出院时家属能独立完成翻身、皮肤检查、胰岛素注射，正确回答“压力性损伤预防措施”“低血糖应急处理”等问题，护理延续性得到保障。（二）护理过程中的优点动态评估及时：入院时即完成Braden量表评估，识别高风险；后续每3天复评，根据评估结果调整干预措施（如皮肤异常时缩短翻身间隔），避免“一刀切”护理。多学科协作紧密：与营养师共同制定饮食计划，与医生沟通调整胰岛素剂量，与康复护士协作制定康复计划，形成“医疗-护理-营养-康复”一体化管理。家属参与度高：通过分阶段指导（认知→操作→巩固），结合回示教与模拟考核，让家属从“被动配合”转为“主动参与”，确保出院后护理质量。（三）护理过程中存在的不足初期家属指导不到位：入院第2天家属漏翻1次，因指导时仅口头讲解“翻身重要性”，未结合案例（如展示压力性损伤图片）强调后果，导致家属重视