牙科牙周护理服务合同2025年

牙科牙周护理服务合同2025年甲方（患者）：_________身份证号：_________联系方式：_________乙方（服务提供方/牙科机构）：_________名称：_________地址：_________医疗机构执业许可证号：_________法定代表人/负责人：_________联系方式：_________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就甲方在乙方接受牙周护理服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1乙方为甲方提供牙周护理服务，具体项目包括：（1）口腔检查与评估：由执业医师对甲方的口腔状况进行全面的检查，评估牙周健康状况及风险，可能包括拍摄口腔X光片等辅助检查。（2）口腔卫生指导：由执业医师或授权人员指导甲方正确的刷牙方法、使用牙线及冲牙器等口腔清洁工具的技巧，并提供个性化的口腔卫生维护建议。（3）洁牙（洗牙）：根据甲方情况，提供龈上洁治服务，清除牙结石、牙菌斑；如需，提供龈下刮治服务，清除龈下牙结石、菌斑。（4）牙周手术治疗：如甲方需要，可在双方协商一致的基础上，由具备相应资质的医师提供牙周手术治疗，例如龈下刮治、根面平整、龈沟封闭、牙周翻瓣手术等。具体术式及方案需另行协商确定。（5）定期复查与维护：根据甲方的牙周状况及治疗需要，约定后续的复查频率，进行必要的维护性治疗。（6）个性化治疗方案：乙方根据甲方的口腔检查结果及具体需求，制定并解释个性化的牙周护理计划。1.2服务流程：甲方通过乙方提供的预约方式预约服务，按约定时间到乙方诊所接受服务。服务流程一般包括：登记、口腔检查、方案制定、治疗实施、术后指导、预约复查等。1.3服务标准：乙方提供的服务应符合国家及地方卫生健康部门制定的相关技术规范和标准。第二条服务费用与支付方式2.1服务收费标准：（1）口腔检查与评估费：人民币_________元。（2）口腔卫生指导费：人民币_________元。（3）洁牙（洗牙）费：龈上洁治人民币_________元，龈下刮治人民币_________元（根据刮治范围和难度可能另行协商）。（4）牙周手术费：如选择进行牙周手术，具体费用根据手术类型、范围、使用材料等因素确定，费用为人民币_________元，具体明细由乙方在术前告知甲方。（5）定期复查费：人民币_________元/次。（6）其他费用：如产生额外的检查费、材料费等，将根据实际情况另行收费，并提前告知甲方。2.2费用总计：本合同约定服务项目的总费用为人民币_________元（大写：_________）。2.3支付方式：甲方选择以下第_________种方式支付服务费用：（1）一次性支付全部费用。（2）分次支付，具体方式为_________。2.4甲方应于_________前将服务费用支付至乙方指定账户或由乙方收取。乙方收款后应向甲方提供合法的收费凭证。2.5如涉及医保报销，甲方需自行前往医保部门办理报销手续。乙方可协助提供必要的发票和病历资料，但不承担医保报销之外的垫付责任。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）甲方有权获得乙方提供的符合标准的牙周护理服务，有权了解自己的口腔健康状况及治疗方案。（2）甲方有义务如实告知乙方自己的口腔健康状况、既往病史、过敏史（包括药物、食物过敏等）以及正在使用的药物情况。（3）甲方有义务遵守乙方的就诊秩序和规章制度，配合医师进行必要的检查和治疗。（4）甲方有义务按照乙方医师的指导进行口腔卫生维护，并按约定进行定期复查。（5）甲方有义务按约定支付服务费用。如需预付费，甲方应按约定足额支付；如需治疗后付费，甲方应在治疗完成并收到费用明细后_________内支付。（6）甲方对服务过程中涉及的个人隐私信息（包括口腔健康信息）享有保密权。3.2乙方的权利与义务：（1）乙方有权按照本合同约定向甲方收取服务费用。（2）乙方有权要求甲方提供必要的健康信息以便进行准确的诊断和治疗。（3）乙方应保证其具备合法的医疗机构执业资质，医师具备相应的执业资格。（4）乙方应指派具备相应资质和经验的医师为甲方提供服务，严格遵守医疗技术规范和操作规程。（5）乙方应充分告知甲方牙周护理服务的流程、可能存在的风险、不适反应以及替代治疗方案，并征得甲方的书面知情同意。（6）乙方应使用合法来源、符合国家标准、在有效期内的医疗器械和药品。（7）乙方应保护甲方的个人隐私和医疗记录安全，建立并妥善保管口腔健康病历档案。（8）乙方应提供舒适的就诊环境，并对服务质量和安全负责。第四条知情同意与风险告知4.1甲方确认已仔细阅读并充分理解本合同所有条款，特别是服务内容、费用、双方权利义务、风险告知等部分。4.2乙方已向甲方充分告知：（1）甲方当前口腔及牙周的具体状况评估。（2）拟采取的牙周护理治疗方案及说明。（3）治疗过程中可能出现的正常反应及不适感，如操作时的酸胀感、术后轻微出血或肿胀等。（4）治疗可能存在的风险，如麻醉意外、感染、出血、牙齿损伤、治疗效果不理想或复发等。（5）不进行牙周护理或治疗可能导致的口腔及全身健康问题。（6）其他乙方认为需要告知甲方的重要事项。4.3甲方确认已完全理解上述告知内容，并自愿同意接受乙方提供的牙周护理服务。第五条隐私保护与病历管理5.1乙方承诺将严格遵守国家有关保护患者隐私的法律规定，对甲方在就诊过程中提供的个人信息和口腔健康数据予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。5.2甲方的口腔健康病历由乙方妥善保管，病历资料仅限于乙方为甲方提供后续诊疗服务所必需的使用，或根据法律法规的要求进行共享。乙方有义务对病历资料进行安全管理和保密。第六条保险与报销6.1关于医疗保险：本合同项下的牙周护理服务费用中，符合国家及地方医保政策规定的部分，甲方可按照相关规定申请医保报销。具体报销范围、比例及流程，甲方应自行负责与医保部门办理。乙方将根据甲方要求，配合提供就诊发票、病历等必要材料。6.2关于商业保险：如甲方购买了包含牙科护理或医疗费用的商业保险，建议甲方自行联系保险公司了解理赔事宜。乙方可应甲方要求，提供相关的治疗记录和费用证明。第七条违约责任7.1若甲方未按约定支付服务费用，每逾期一日，应向乙方支付逾期费用总额_________（例如：万分之五）的违约金。逾期超过_________日，乙方有权暂停或终止为甲方提供后续服务，并保留向甲方追偿已发生费用的权利。7.2若乙方提供的服务不符合合同约定标准，导致甲方健康受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费等实际损失。双方可根据《中华人民共和国民法典》等法律法规确定赔偿标准和方式。7.3因乙方原因（如违反操作规程、使用不合格产品等）给甲方造成人身伤害或财产损失的，乙方应承担全部赔偿责任。7.4任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。第八条不可抗力8.1甲乙双方约定，因发生地震、火灾、战争、政府行为、重大疫情等不可预见、不能避免且不能克服的不可抗力事件，导致本合同无法完全或部分履行时，受影响方不承担违约责任。8.2遭遇不可抗力的一方应在事件发生后_________日内书面通知对方，并提供相关证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除合同。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2若协商不成，双方同意选择以下第_________种方式解决：（1）向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）向_________仲裁委员会申请仲裁，按照该会届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。第十条合同生效、变更与解除10.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。10.2本合同在履行期间，如需变更内容，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.3发生以下情况之一，本合同可解除：（1）本合同约定的服务项目全部完成。（2）经甲乙双方协商一致同意解除。（3）一方严重违反本合同约定，另一方根据本合同第七条提出解除。（4）因不可抗力导致合同目的无法实现。（5）甲方死亡或丧失民事行为能力（如乙方明知情况仍继续提供服务，则除外）。（6）乙方因吊销医疗机构执业许可证等原因丧失履行合同能力。10.4合同解除后，双方应妥善处理善后事宜，包括费用结算、病历返还等。第十一条保密条款11.1甲乙双方对于在本合同签订及履行过程中所知悉的对方的商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、客户信息、财务信息等）以及本合同的内容，均负有保密义务。11.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露、转让或许可使用该等商业秘密。此保密义务不因本合同的终