病案室医生年终总结和新年计划

汇报人:XXXX2026.01.30病案室医生年终总结和新年计划PPTCONTENTS目录01

2025年度工作概述02

病案基础质量管理成效03

信息化建设与数据治理04

临床服务与科研支撑05

团队建设与专业能力提升CONTENTS目录06

现存问题与挑战分析07

2026年工作总体规划08

质量提升重点举措09

服务与科研支撑计划10

保障措施与预期成效2025年度工作概述01年度核心目标回顾规范管理目标

围绕“规范管理、提质增效、服务临床、支撑科研”核心目标，以电子病历应用水平分级评价创建为契机，全面推进病案全生命周期管理优化。提质增效目标

全年完成出院病案归档XX份，归档及时率98.7%（目标98%），甲级病案率96.3%（目标95%），电子病案结构化数据提取准确率92.5%（较2024年提升7.2%）。服务支撑目标

为医院医疗质量持续改进、医保结算、科研教学提供了坚实的数据支撑，全年参与科研课题XX项，提供数据报告XX份，较2024年增长60%。关键指标完成情况

病案归档效率指标全年完成出院病案归档XX份，归档及时率达98.7%，超出目标值0.7个百分点；平均归档周期从5.1天缩短至4.3天，外科系统延迟率从12%降至5%。

病案质量控制指标甲级病案率达96.3%，高于目标值1.3个百分点，无丙级病案发生；首页手术及操作编码漏填率从9%降至2%，质控问题整改率100%。

信息化建设指标电子病案结构化数据提取准确率92.5%，较2024年提升7.2%；电子病历归档系统3.0版本上线后，归档平均耗时从8分钟/份缩短至5分钟/份，人工纠错量减少40%。

服务与科研支持指标处理临床调阅申请XX次，满意度调查得分9.2分；参与科研课题XX项，提供数据报告XX份，较2024年增长60%；患者自助复印平均耗时从20分钟缩短至8分钟。病案基础质量管理成效02归档流程优化与效率提升流程瓶颈精准识别与对策针对2024年外科系统归档延迟问题，联合医务科、护理部专项调研，发现术后首次病程记录、麻醉总结记录完成超时（平均延迟3.2小时）是主要瓶颈。管理制度与考核机制完善修订《病案书写与归档时间节点管理细则》，将“术后6小时内完成首次病程记录”“麻醉结束后2小时内完成麻醉记录”纳入临床科室质量考核（占比2%），并在电子病历系统设置自动提醒弹窗。回收频次与交接方式优化调整病案回收频次：手术科室实行“每日2次（10:00、16:00）”定点回收，非手术科室“每日1次（15:00）”，配合扫码签收系统实现“回收-交接-登记”全流程电子化。关键指标显著改善全年全院病案平均归档周期从5.1天缩短至4.3天，外科系统延迟率从12%降至5%，无因归档延迟导致的医保结算问题发生，归档及时率达98.7%（目标98%）。三级质控体系构建与实施

三级质控体系架构建立"科室自查-病案室初查-质控组终查"三级质控体系，将质控节点前移至归档前，形成闭环管理。

质控标准细化制定《病案质量评分细则（2025版）》，细化至"主诉与现病史逻辑一致性""诊断顺序是否符合ICD-10编码规则"等23项核心指标，新增"中医病案辨证分型完整性""多学科会诊记录规范性"2项专科质控要求。

质控实施与整改全年开展月度质控检查12次，抽查病案XX份（占出院总数15%），下发《质控问题反馈单》XX份，整改率100%；针对"首页手术及操作编码漏填"高频问题（占比28%），组织编码员驻点指导，漏填率从9%降至2%。

质控成效全年甲级病案率达96.3%（2024年95.5%），无丙级病案发生，病案质量得到显著提升。病案质量核心指标分析

病案归档及时率全年出院病案归档及时率达98.7%，超出目标值0.7个百分点，平均归档周期从5.1天缩短至4.3天，外科系统延迟率从12%降至5%。

甲级病案率甲级病案率达96.3%，较2024年提升0.8个百分点，无丙级病案发生。通过三级质控体系，对23项核心指标进行把控，整改率达100%。

电子病案数据质量电子病案结构化数据提取准确率92.5%，较2024年提升7.2%。新增OCR自动识别、关键词智能标引功能，人工纠错量减少40%。

首页编码质量针对首页手术及操作编码漏填高频问题，通过驻点指导等措施，漏填率从9%降至2%，DRG/DIP分组准确率得到有效保障。信息化建设与数据治理03电子病案系统升级成果OCR识别与智能标引功能提升新增OCR自动识别功能，支持手写医嘱、检查报告的文字提取；实现“糖尿病”“冠心病”等100个临床常见诊断的关键词智能标引，电子病案归档平均耗时从8分钟/份缩短至5分钟/份，人工纠错量减少40%。结构化数据提取范围扩展结构化数据提取范围扩展至检验结果（C反应蛋白、血红蛋白等20项）、影像诊断结论（肺部结节大小、分级），为科研提供标准化数据支撑，结构化数据提取准确率达92.5%，较2024年提升7.2%。电子病历归档系统功能优化完成电子病历归档系统3.0版本升级，新增结构化数据清洗功能，可自动校验“年龄-诊断”逻辑矛盾（如“8岁患者诊断前列腺增生”），系统上线后人工干预减少，提升了数据准确性与规范性。结构化数据提取与应用

结构化数据提取范围与准确率2025年，电子病案结构化数据提取范围扩展至检验结果（如C反应蛋白、血红蛋白等20项）及影像诊断结论（如肺部结节大小、分级），提取准确率达92.5%，较2024年提升7.2个百分点。

智能辅助提取技术应用电子病历归档系统3.0版本新增OCR自动识别（支持手写医嘱、检查报告文字提取）、关键词智能标引（100个临床常见诊断自动标注）及结构化数据清洗功能，将电子病案归档平均耗时从8分钟/份缩短至5分钟/份，人工纠错量减少40%。

科研数据支撑与成果转化为医院重点学科提供标准化数据支撑，如针对肿瘤中心“肺癌手术方式与预后相关性”研究，梳理近5年肺癌病案XX份，提取23项关键指标形成数据集，支撑研究成果发表于《中华肿瘤杂志》。全年参与科研课题XX项，提供数据报告XX份，较2024年增长60%。数据安全与隐私保护措施数据安全管理制度建设制定《电子病案数据管理办法》，明确"原始数据不可篡改"、"脱敏数据分级授权访问"原则，建立"临床科室-病案室-信息中心"三方数据审核机制，全年数据准确率达99.8%。数据安全技术防护体系采用国密算法对患者姓名、身份证号等敏感信息脱敏处理，配合信息中心完成病案数据加密升级，建立每日数据备份与季度容灾演练机制，确保极端情况下数据2小时内恢复可用，全年未发生数据泄露事件。数据安全与保密意识培训加强科室人员法律法规和保密意识教育，签订保密承诺书，定期开展信息安全培训与自查，增强数据安全意识，防范数据泄露风险，严格遵守国家信息安全及医疗数据保护相关法律法规。实体与电子病案安全管理严格执行病案库房管理制度，做好防火、防潮、防虫、防盗等措施，确保病案实体安全；同时严格遵守电子病历管理相关规定，加强权限管理，保障电子病案系统稳定运行和数据安全。临床服务与科研支撑04病案调阅服务流程优化线上预约调阅模块上线5月上线嵌入医院OA系统的"病案线上预约调阅"模块，医生可提前24小时提交调阅申请并注明用途、重点页码，病案室提前整理标注关键页，现场取阅时间从平均15分钟缩短至5分钟，全年处理调阅申请XX次，满意度调查得分9.2分（满分10分）。自助复印终端增设与服务提升在门诊大厅增设2台自助复印终端，支持身份证识别、扫码支付，患者复印病案平均耗时从20分钟缩短至8分钟，全年完成患者复印XX份，实现零投诉服务记录。调阅响应与管理机制完善建立病案调阅快速响应机制，常规查询实行"即到即办"，平均等待时间控制在10分钟内；严格执行借阅制度，明确权限和流程，全年病案借阅归还率保持100%，确保病案安全与规范流转。科研数据支持与成果转化

科研数据定制化服务机制主动对接医院重点学科，建立“科研数据定制化服务”机制，针对肿瘤、心血管等5个重点专科提供数据支撑。

高质量数据集支撑科研成果为肿瘤中心“肺癌手术方式与预后相关性”研究，梳理近5年肺癌病案XX份，提取23项指标形成标准化数据集，支撑研究成果发表于《中华肿瘤杂志》。

科研参与度与数据报告增长全年参与科研课题XX项，提供数据报告XX份，较2024年增长60%，有效赋能学科发展与临床科研创新。患者服务体验提升举措

01线上申请与自助打印服务优化上线"病案服务"微信小程序，支持患者通过身份证、电子医保凭证快速验证，申请后24小时内完成审核；门诊及住院部共增设2台自助复印终端，支持黑白/彩色打印、电子病历下载（PDF/XML格式），复印平均耗时从20分钟缩短至8分钟。

02特殊群体服务保障设置"病案服务专窗"，安排导诊员协助老年患者、外地患者等特殊群体操作自助设备，全年提供人工协助服务2300次，患者满意度调查得分9.2分（满分10分）。

03病案借阅与复印流程优化严格执行病案借阅制度，明确借阅权限和流程，确保病案借阅规范、安全；优化病案复印服务流程，明确复印申请、审核、复印、盖章等环节要求，提供便捷、高效服务，全年完成患者复印XX份，零投诉。团队建设与专业能力提升05分层培训体系构建与实施

初级编码员基础能力培养针对3年内新员工占比40%的现状，重点培训ICD-10/ICD-9-CM-3基础规则、常见疾病编码逻辑，采用"老带新"一对一跟岗模式，每月完成50份病历编码实操并由资深编码员复核，夯实编码基础。

中级编码员技能深化提升侧重复杂病例（如多系统疾病、罕见病）编码难点突破，每季度组织编码竞赛，设置"疑难编码解析""DRG分组模拟"等环节，全年累计培训48课时，考核通过率从75%提升至92%。

高级编码员前沿能力拓展聚焦编码规则更新（如2025版ICD-10修改条款）、科研数据挖掘等前沿内容，选派3人参加国家级编码师资培训，1人通过国际疾病分类（ICD）中级认证，引领团队专业发展。

临床医护人员病历规范培训联合医务科开展"病历书写规范月"活动，通过线上微课（累计播放1.2万次）、线下工作坊（覆盖800人次）、案例展评等形式，重点讲解"诊断名称规范表述""手术操作记录要点"，提升病历书写质量。编码技能竞赛与质量改进01开展分层编码技能竞赛针对初级编码员重点培训ICD-10/ICD-9-CM-3基础规则，中级编码员侧重复杂病例编码难点突破，每季度组织编码竞赛，设置“疑难编码解析”“DRG分组模拟”等环节，全年累计培训48课时，考核通过率从75%提升至92%。02推广智能编码辅助系统计划9月上线“智能编码辅助系统”，基于自然语言处理（NLP）技术，实现诊断与手术操作名称的智能匹配编码库，提升编码效率与准确性，降低人工编码错误率。03建立编码质量双复核制度实施编码质量双复核制度，对编码完成的病案进行再次审核，重点核查主诊断、主要手术操作编码的准确性，以及ICD编码与临床诊断的一致性，确保编码准确率稳步提升。04典型案例分析与经验分享定期组织编码典型案例分析会，选取编码错误率较高或疑难复杂的病例进行深入探讨，总结编码经验与技巧，形成《常见诊断编码指导手册》，供编码人员学习参考，提升整体编码水平。现存问题与挑战分析06流程瓶颈与效率短板

外部系统接口兼容性不足电子病历系统与医保、公卫等外部系统接口兼容性有待提升，部分数据需人工导出再导入，增加了工作量并影响数据流转效率。

编码人才梯队建设滞后高级编码员占比仅15%，难以满足复杂病例编码及数据挖掘需求，年轻编码员经验不足，影响编码准确性和工作效率。

患者服务细节优化不足外地患者邮寄病案偶发物流延迟，部分患者对电子病历下载格式（如XML）使用不熟悉，影响患者服务体验。

科研数据挖掘深度有限目前病案数据利用多为基础统计，缺乏机器学习等高级分析方法的应用，难以充分发挥数据对科研的支撑作用。信息化建设待完善领域外部系统接口兼容性不足电子病历系统与医保、公卫等外部系统接口兼容性有待提升，部分数据需人工导出再导入，影响工作效率。智能编码辅助系统待深化虽有智能编码辅助功能，但在复杂病例、罕见病编码支持方面仍显不足，需进一步引入自然语言处理等技术提升智能化水平。患者服务数字化体验优化外地患者病案邮寄偶发物流延迟，部分患者对电子病历下载格式（如XML）使用不熟悉，需优化服务细节及用户指引。科研数据挖掘深度不够目前病案数据利用多为基础统计，缺乏机器学习等高级分析方法的应用，难以满足深度科研数据需求。2026年工作总体规划07年度核心目标设定基础质量管理目标病案回收及时率保持98.5%以上，甲级病案率提升至97%，杜绝丙级病案；编码准确率达到96%，首页数据填写完整率100%。信息化建设目标完成智能编码辅助系统上线，电子病历自动归档率提升至95%；实现与区域健康信息平台数据对接，数据安全事件零发生。服务效能提升目标临床调阅响应时间缩短至2小时内，患者自助复印服务满意度达95分；科研数据提取效率提升30%，支撑发表核心期刊论文≥3篇。人才培养目标培养中级编码员2名，开展科内业务培训≥12次，全员通过ICD-11编码技能考核，高级编码员占比提升至20%。重点任务分解与进度安排

01深化信息化建设：智慧病案管理平台构建计划6月底前完成电子病历系统与医保信息平台、区域健康信息平台的接口改造，实现病案首页数据、诊断编码的自动推送与校验，减少人工干预。9月上线“智能编码辅助系统”，基于自然语言处理（NLP）技术提升编码效率与准确性。

02优化质控体系：DRG/DIP专项质控深化每季度开展DRG/DIP入组准确性专项检查，重点监控主诊断选择、手术操作编码匹配度，目标将编码错误率控制在2%以内。3月、9月各组织一次全院DRG/DIP编码规范培训，覆盖临床科室主任及骨干医师。

03人才梯队建设：高级编码人才培养计划选派2名骨干编码员参加国家级ICD-11高级认证培训，力争2026年底前高级编码员占比提升至25%。建立“编码导师制”，由资深编码员带教3名初级编码员，提升团队整体编码水平。

04患者服务升级：病案服务全流程优化3月底前完成“病案服务”微信小程序功能迭代，新增电子病历PDF格式直接下载、异地患者病案邮寄追踪功能。第二季度末实现自助复印终端在住院部各楼层全覆盖，目标将患者复印平均耗时缩短至6分钟。质量提升重点举措08DRG/DIP付费适配优化

医保编码双向校验机制上线"病案首页-医保编码"双向校验功能，实现主诊断、主手术与医保分组规则的实时比对，全年拦截不规范编码1200余条，避免医保拒付风险约280万元。

DRG入组合理性质控将DRG入组合理性纳入核心质控项，通过"临床-病案"双视角病历评议会，明确主诊断选择规则，如"当骨折与术后感染并存时，需结合治疗权重选择主诊断"。

DRG病组数据分析与应用完成《医院前20位DRG病组资源消耗分析报告》，针对"BR1（大脑及脑干手术）平均住院日11.2天"问题，推动临床优化管理，12月该组平均住院日降至9.8天。智能质控系统建设规划

NLP辅助编码与诊断校验引入自然语言处理技术，开发基于ICD-11编码规则的智能辅助编码模块，实现对病历文本中疾病诊断、手术操作的自动识别与编码推荐，重点提升罕见病、多系统疾病编码准确性，目标将编码准确率从95.8%提升至98%。

AI病历质量实时监控构建基于机器学习的病历质量智能检测模型，设置主诉与现病史逻辑性、诊断依据完整性、检查结果分析记录等23项核心质控指标的自动筛查规则，实现病历书写过程中的实时预警与问题提示，力争将终末质控问题率降低50%。

DRG/DIP入组智能校验开发DRG/DIP分组规则嵌入式校验功能，在医师完成病案首页填写后自动匹配医保分组标准，对主诊断选择、手术操作编码与分组逻辑的一致性进行实时校验，预计年拦截不规范编码1500条以上，减少医保拒付风险300万元。

系统接口与数据安全建设完成智能质控系统与电子病历（EMR）、医院信息平台（HIS）、医保结算系统的接口开发，实现数据实时交互与共享；采用国密算法对敏感信息脱敏处理，建立分级授权访问机制，确保数据传输与存储安全，年度数据安全演练不少于4次。服务与科研支撑计划09临床数据利用深化方案科研数据定制化服务机制主动对接医院重点学科，建立“科研数据定制化服务”机制。针对肿瘤中心“肺癌手术方式与预后相关性”研究，梳理近5年肺癌病案XX份，提取“手术类型”“淋巴结清扫数目”“术后并发症”等23项指标，形成标准化数据集，支撑研究成果发表于核心期刊。DRG/DIP支付方式改革数据支撑密切关注DRG/DIP相关政策动态，确保病案数据满足医保支付改革要求。配合医保部门，做好DRG/DIP分组、付费等相关的数据提取、核对与分析工作，全年拦截不规范编码1200余条，避免医保拒付风险约280万元。临床路径与单病种质量分析建立“常规查询-专项提取-深度分析”三级服务机制，为临床路径管理、单病种质量分析提供数据支持。完成《医院前20位DRG病