医院城乡医保财务制度

PAGE医院城乡医保财务制度一、总则（一）目的本制度旨在规范医院城乡医保财务行为，加强城乡医保基金管理，确保医保基金合理使用，维护参保人员权益，促进医院医保工作健康、可持续发展。（二）依据本制度依据国家有关法律法规、医保政策以及医院财务管理相关规定制定，主要包括《中华人民共和国会计法》、《社会保险法》、《基本医疗保险基金财务制度》、《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等。（三）适用范围本制度适用于医院所有涉及城乡医保基金的财务活动，包括医保基金的收取、核算、支付、结算以及相关财务报表编制等。（四）基本原则1.合法性原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医院医保财务活动合法合规。2.准确性原则准确记录和核算医保基金收支情况，保证财务数据真实、完整、准确。3.专款专用原则城乡医保基金专款专用，不得挪作他用，确保基金用于参保人员的医疗费用支出。4.收支平衡原则合理控制医保基金收支，保持收支平衡，防范财务风险。5.公开透明原则医保财务信息应公开透明，接受社会监督，保障参保人员知情权。二、医保基金管理职责分工（一）医保管理部门1.负责与医保经办机构沟通协调，及时了解医保政策变化，传达医保相关信息。2.审核医保患者就医资格，确保患者符合医保报销条件。3.对医保医疗服务行为进行监督检查，规范医疗行为，防止违规报销。4.协助财务部门做好医保基金核算和结算工作，提供相关数据支持。（二）财务部门1.负责城乡医保基金的财务管理和会计核算，严格按照财务制度和医保政策进行账务处理。2.设立医保基金专用账户，确保基金安全，专款专用。3.定期编制医保基金财务报表，向医院管理层和医保经办机构报送，反映基金收支情况。4.配合医保管理部门做好医保费用结算工作，核对结算数据，及时支付医保报销款项。5.对医保基金财务活动进行内部审计和监督，防范财务风险。（三）临床科室1.严格执行医保政策和医疗服务规范，合理诊疗、合理用药，控制医疗费用。2.负责本科室医保患者的费用申报和初审工作，确保费用明细准确、合规。3.配合医保管理部门和财务部门做好医保费用的审核、结算等工作，提供必要的资料和解释。三、医保基金收入管理（一）医保基金来源医院城乡医保基金收入主要包括医保经办机构按照规定拨付的医保报销费用、参保人员个人缴纳的医保费用以及其他符合医保政策规定的收入。（二）收入确认与核算1.财务部门应根据医保经办机构提供的结算清单和相关凭证，及时确认医保基金收入。2.按照医保政策规定的收费标准和报销比例，准确核算医保患者的医疗费用，确保收入数据真实、准确。3.对于医保报销费用，应分别核算不同医保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保等）的收入情况。（三）收入票据管理1.医院使用符合国家规定的医保收费票据，确保票据的真实性、完整性和合法性。2.建立医保收费票据管理制度，明确票据的购买、保管、使用登记、核销等流程。3.财务部门定期对医保收费票据进行盘点和核对，防止票据丢失、损坏或违规使用。四、医保基金支出管理（一）支出范围医保基金支出主要用于支付参保人员在医院发生的符合医保政策规定的医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费、住院费等。（二）支出审批与核算1.临床科室应按照医保政策和医院规定，对医保患者的费用进行申报和初审，确保费用合理、合规。2.医保管理部门对申报的费用进行审核，重点审核医疗服务行为的合理性、费用明细的准确性以及是否符合医保报销范围。3.财务部门根据审核通过的费用清单，按照医保报销比例进行核算，准确支付医保报销款项，并做好账务处理。（三）费用控制与管理1.医院建立医保费用控制机制，通过制定合理的医保费用预算、加强医疗服务质量管理、规范诊疗行为等措施，控制医保费用不合理增长。2.定期对医保费用进行分析和评估（至少每月一次），查找费用增长原因，采取针对性措施进行整改。3.加强对医保目录外药品和诊疗项目的管理，严格掌握使用指征，控制自费比例，确保参保人员费用负担合理。五、医保基金结算管理（一）结算方式医院与医保经办机构根据医保政策规定和双方签订的服务协议，确定医保基金结算方式，常见的结算方式包括总额预付、按病种付费、按项目付费等。（二）结算流程1.每月（或按规定周期），医院医保管理部门收集整理医保患者的费用明细和相关资料，提交给财务部门。2.财务部门对费用数据进行核对、汇总和统计，按照结算方式计算应结算的医保基金金额。3.编制医保基金结算报表，加盖医院公章后，连同相关资料一并报送医保经办机构。4.医保经办机构对医院报送的结算报表进行审核，审核通过后，按照规定的时间和方式拨付医保基金。5.财务部门收到医保经办机构拨付的医保基金后，及时进行账务处理，并核对拨付金额与结算报表金额是否一致。（三）结算争议处理1.如医院与医保经办机构在结算过程中发生争议，双方应及时沟通协商，查找原因，解决问题。2.对于无法协商解决的争议，可按照服务协议约定的争议处理机制，通过上级医保部门协调、行政复议或法律诉讼等方式解决。六、医保基金财务报表与分析（一）财务报表编制1.财务部门应按照国家统一的会计制度和医保财务制度要求，定期编制医保基金财务报表，包括资产负债表、收支表、基金变动情况表等。2.医保基金财务报表应真实、准确、完整地反映医院医保基金的财务状况和收支情况，报表数据应与会计账簿记录一致。3.财务报表编制完成后，应经财务负责人审核签字，并加盖医院公章后报送医保经办机构和医院管理层。（二）财务分析1.定期对医保基金财务数据进行分析（至少每季度一次），分析内容包括基金收支情况、费用结构、结算情况、医保政策执行效果等。2.通过财务分析，评估医院医保工作的效益和风险，为医院管理层决策提供依据，提出改进医保财务管理的建议和措施。3.财务分析报告应包括分析目的、分析方法、分析结果以及相关建议等内容，报告应语言简洁、逻辑清晰、数据准确。七、医保基金内部控制与监督（一）内部控制制度1.医院建立健全医保基金内部控制制度，明确各部门在医保财务活动中的职责和权限，规范业务流程，防范内部风险。2.内部控制制度应涵盖医保基金收入、支出、结算、财务报表编制等各个环节，确保各项业务活动相互制约、相互监督。3.定期对内部控制制度的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并加以整改，不断完善内部控制制度。（二）内部审计监督1.医院内部审计部门定期对医保基金财务活动进行审计监督，审查医保基金收支的真实性、合法性和合规性，检查内部控制制度的执行情况。2.内部审计应采取定期审计和不定期抽查相结合的方式，对医保基金管理的重点环节和关键岗位进行重点审计。3.对于审计发现的问题，应及时下达审计整改通知，要求相关部门限期整改，并跟踪整改情况，确保问题得到彻底解决。（三）外部监督1.接受医保经办机构、财政部门、审计部门等外部机构的监督检查，积极配合提供相关资料和信息。2.对于外部监督检查提出的意见和建议，应认真对待，及时整改，并将整改情况书面报告相关部门。3.加强与外部监督机构的沟通协调，及时了解医保政策和监管要求的变化，不断改进医院医保财务管理工作。八、医保基金信息管理（一）信息系统建设1.医院应建立完善的医保信息管理系统，实现医保患者就医信息、费用明细、结算数据等的实时采集、传输和存储。2.医保信息管理系统应与医保经办机构的信息系统对接，确保数据传输的准确性和及时性，实现医保费用的网上结算和信息共享。3.定期对医保信息管理系统进行维护和升级，保证系统的安全稳定运行，满足医保管理和财务核算的需要。（二）信息安全管理1.加强医保信息安全管理，建立信息安全管理制度，明确信息安全责任，采取有效的安全防护措施，防止医保信息泄露、篡改或丢失。2.对医保信息系统操作人员进行权限管理，设置不同的操作权限，确保信息系