慢病管理科普方向：高血压合并冠心病管理课件

慢病管理科普方向：高血压合并冠心病管理课件演讲人01高血压合并冠心病管理课件02前言前言作为在心血管内科工作了12年的临床护士，我每天最常接触的患者里，超过半数都有“高血压合并冠心病”的标签。记得去年冬天，一位68岁的大爷捂着胸口被推进抢救室时，家属哭着说：“他总说自己只是血压高，吃片药就行，哪知道心脏也出问题了……”那一刻我特别感慨——高血压和冠心病从来不是“各自为战”的疾病，它们像一对“难兄难弟”，高血压会加速冠状动脉粥样硬化，而冠心病患者的心肌缺血又会反过来影响血压调控。这种“双向恶化”的关系，让合并症患者的病情更复杂、风险更高。今天，我想用临床真实案例为线索，和大家一起梳理这类患者的全程管理思路。从评估到干预，从急救到康复，我们要做的不仅是“治病”，更是帮患者建立“治未病”的意识，把血压和心脏的健康牢牢“握在手里”。03病例介绍病例介绍先和大家分享我上个月管过的一位典型患者——65岁的李叔。他是在晨练时突然胸痛、出冷汗被120送来的。主诉：间断性胸闷2年，加重伴心前区压榨痛3小时。现病史：李叔2年前开始爬楼梯时觉得胸口发紧，休息5分钟能缓解，没当回事；近半年症状频率增加，快走或情绪激动时也会发作，自行服用“降压药”（具体不详）后稍有缓解；3小时前晨练时突然心前区“像压了块石头”，伴左肩放射痛、恶心，含服硝酸甘油1片后未缓解，家属紧急送医。既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律监测，自行间断服用“硝苯地平片”；否认糖尿病、吸烟史，偶尔饮酒；父亲因“心梗”去世。病例介绍查体：T36.5℃，P98次/分（律不齐），R20次/分，BP165/100mmHg；神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示ST段II、III、aVF导联压低0.1-0.2mV，偶发室性期前收缩；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.3ng/mL（正常＜0.04），CK-MB25U/L（正常＜24）；心脏彩超：左室舒张功能减退，室间隔轻度增厚；动态血压监测：24小时平均血压152/95mmHg，夜间血压下降率＜10%（非杓型）。结合症状、检查和病史，李叔被诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）”。这个病例几乎涵盖了高血压合并冠心病患者的典型特征：长期血压控制不佳、心绞痛症状逐渐加重、靶器官（心脏）已出现结构改变。04护理评估护理评估面对李叔这样的患者，护理评估不能只盯着“血压”或“胸痛”，而是要像拼拼图一样，把他的生理、心理、社会因素全部纳入进来。健康史评估疾病发展轨迹：从10年高血压史到2年胸闷，再到近期症状加重，提示冠状动脉狭窄可能从“代偿期”进入“失代偿期”——血压持续升高导致血管内皮损伤，脂质沉积形成斑块，斑块不稳定时就会引发心绞痛甚至心梗。用药依从性：李叔说“血压不高就不吃药”，这种“按需服药”的习惯是很多高血压患者的误区——血压波动比持续升高更伤血管，也会加速冠心病进展。身体状况评估生命体征：血压165/100mmHg（未达标）、心率偏快（98次/分）、律不齐（室早），这些都是心肌缺血和交感神经兴奋的表现。症状评估：胸痛的“5P”要素（诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式）是关键——李叔的胸痛在运动中发作（诱因），心前区压榨感（性质），持续3小时未缓解（时间），含服硝酸甘油效果差（缓解方式），提示可能进展为心梗，需高度警惕。阳性体征：心尖部收缩期杂音可能与左室舒张功能减退有关；室间隔增厚是长期高血压导致的心肌重构，这会进一步降低心脏泵血效率，形成恶性循环。心理社会状况评估李叔入院时反复说：“我怎么会得心脏病？不就是血压高点吗？”这种“疾病认知偏差”很常见——患者往往只关注“血压数值”，却忽视了高血压对全身血管（尤其是冠状动脉）的慢性损害。家属则表现出焦虑：“他以后还能运动吗？会不会突然心梗？”经济方面，李叔是退休工人，医疗费用主要靠医保，对长期服药的经济负担有些担忧。05护理诊断护理诊断基于评估结果，我为李叔制定了以下护理诊断（优先排序）：急性疼痛（胸痛）：与冠状动脉供血不足、心肌缺血缺氧有关。（主要护理问题，需优先处理）血压过高（165/100mmHg）：与血管阻力增加、交感神经兴奋、患者未规律用药有关。（需持续干预）活动无耐力：与心肌氧供需失衡、心输出量减少有关。（影响生活质量的关键）知识缺乏（特定的）：缺乏高血压与冠心病相关性、规范用药、自我监测的知识。（需长期教育）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。（影响治疗依从性）这些诊断环环相扣——胸痛是当前最痛苦的症状，血压过高是“病根”之一，活动无耐力是功能受损的表现，知识缺乏和焦虑则是阻碍康复的心理因素。06护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们的目标很明确：24小时内缓解胸痛、48小时内血压控制在140/90mmHg以下、1周内建立规范用药和监测习惯、住院期间焦虑评分降低50%。具体措施要“分阶段、个体化”。急性疼痛管理（首要任务）环境与体位：立即协助李叔取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），保持病房安静，避免声光刺激（我特意把他的床帘拉上，调暗了床头灯）。吸氧与监护：鼻导管吸氧2-3L/min（提高血氧含量，缓解心肌缺氧），持续心电监护（密切观察ST段变化、心率、心律，发现室早增多或ST段抬高及时报告医生）。用药护理：遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服（注意监测血压，避免低血压），观察15分钟后疼痛未缓解，予静脉泵入硝酸甘油（起始剂量5μg/min，根据血压和症状调整）；同时予阿司匹林300mg、氯吡格雷75mg嚼服（抗血小板聚集）。疼痛评估：每15分钟用数字评分法（NRS）评估疼痛程度（李叔初始评分7分，用药30分钟后降至3分，1小时后基本缓解）。血压调控（贯穿全程）动态监测：入院前3天每2小时测血压（李叔夜间血压150/95mmHg，提示非杓型血压，需调整降压药时间），稳定后每日固定时间（晨起、下午4点、睡前）测量并记录。12诱因控制：告诉李叔“生气、便秘、突然站起”都会让血压飙升——他住院第二天因大便费力血压升到170/105mmHg，我立即给他开塞露，并教他“排便时不要屏气，平时多吃燕麦、火龙果”。3用药指导：医生调整李叔的降压方案为“氨氯地平5mgqd+替米沙坦40mgqd”（CCB+ARB联合，兼顾降压和心脏保护）。我特意画了“服药时间表”贴在他床头：氨氯地平晨起空腹服，替米沙坦早餐后服（避免胃肠道刺激）。活动耐力提升（循序渐进）急性期（1-3天）：绝对卧床休息（床上洗漱、进食），下肢做踝泵运动（每小时5分钟，预防深静脉血栓）。稳定期（4-7天）：在护士陪同下床边坐立（每次5分钟，每日2次）→室内慢走（每次10步，每日3次），以“不出现胸痛、心悸、气促”为度（李叔第一次走了5步就说“有点闷”，我们马上扶他坐下，调整为“床边坐立+上肢伸展运动”）。出院前指导：制定“运动处方”——出院后1个月内以散步为主（每次15分钟，每日2次），2个月后可尝试打太极拳（避免屏气动作），心率控制在“170-年龄”（李叔65岁，心率不超过105次/分）。知识强化（打破认知误区）疾病关联教育：用“水管堵塞”比喻——“高血压就像水管里压力太大，时间久了管壁会变厚、长斑块（粥样硬化）；冠状动脉是给心脏供血的水管，斑块多了水管变细，心脏就‘饿’得疼（心绞痛）。”李叔听完点点头：“怪不得我血压高了这么多年，心脏也出问题了。”用药依从性教育：强调“降压药不是‘止痛药’，不能等血压高了再吃”——我让他用手机设置“服药闹钟”（早上7点、晚上7点），并告诉他：“漏服一次可能没事，但总漏服就像每天往血管里扔‘炸弹’，斑块容易破，一破就心梗！”自我监测教育：教他和家属用电子血压计（测前静坐5分钟，袖带与心脏平齐），并记录“血压-症状-活动”三联表（比如“晨起血压135/85mmHg，散步10分钟后胸闷，休息2分钟缓解”），查房时我们一起分析，调整方案。123焦虑缓解（情感支持）共情沟通：李叔总说“我是不是快不行了”，我握着他的手说：“您看昨天还疼得直冒汗，今天都能坐起来吃饭了，这就是进步！我们科好多大爷像您这样，规范吃药、好好锻炼，现在都能跳广场舞呢！”01成功案例分享：带李叔去“康复患者园地”看照片——有位70岁的王爷爷，和他情况类似，现在每天打门球，血压控制在130/80mmHg。李叔盯着照片说：“我也要像他那样。”03家属参与：单独和李叔的女儿沟通，教她“多听少劝”——父亲焦虑时，别急着说“别担心”，而是说“我知道您难受，我们一起听护士怎么说”。女儿照做后，李叔明显愿意多聊病情了。0207并发症的观察及护理并发症的观察及护理高血压合并冠心病患者就像“走钢丝”，稍有不慎就可能坠入并发症的“深渊”。我们科的护士有句口头禅：“眼睛要尖，手要快，脑子要转”——急性心肌梗死（最凶险）观察要点：胸痛持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效；心电图ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白急剧升高（李叔入院时肌钙蛋白0.3ng/mL，6小时后复查0.8ng/mL，提示心肌持续损伤，医生立即启动了冠脉造影）。护理措施：一旦怀疑心梗，立即通知医生，建立两条静脉通路（一条用于急救药，一条用于扩容），准备除颤仪和急救药品（吗啡、利多卡因）；配合医生完成急诊PCI（李叔最终在入院12小时内做了支架手术，术后胸痛完全缓解）。心力衰竭（最常见）观察要点：活动后气促加重（比如以前走50米没事，现在走20米就喘）、夜间阵发性呼吸困难（不能平卧）、双下肢水肿（按压胫骨前有凹陷）；听诊肺底湿啰音、心率＞110次/分。护理措施：取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min）；限制钠盐（每日＜3g）和水分（每日＜1500mL）；遵医嘱予利尿剂（呋塞米）和β受体阻滞剂（美托洛尔），监测电解质（低钾易诱发心律失常）。恶性心律失常（最紧急）观察要点：心电监护出现室速（连续3个以上室早）、室颤（波形紊乱无QRS波）、二度以上房室传导阻滞；患者突发意识丧失、抽搐（阿斯综合征）。护理措施：室速立即予胺碘酮静脉注射，室颤立即电除颤（双向波200J）；准备临时起搏器（房室传导阻滞时）；持续监测血气（酸中毒会加重心律失常）。高血压急症（最危险）观察要点：血压突然＞180/120mmHg，伴头痛、视物模糊（眼底出血）、意识改变（脑出血）或少尿（肾损伤）。护理措施：绝对卧床，床头抬高30（促进脑血流）；避免一切刺激（包括情绪、疼痛）；静脉泵入尼卡地平（起始5mg/h，每5分钟调整剂量，目标2小时内血压降25%，24小时内降至160/100mmHg），避免降压过快（会导致脑灌注不足）。08健康教育健康教育出院前一天，李叔拉着我的手说：“护士，我现在最怕出院后又犯病，您再跟我唠叨唠叨。”其实，健康教育不是“一次性任务”，而是“终身课程”。我给李叔准备了“一图一卡一表”：1.用药“明白图”：用彩笔标注每种药的名称、剂量、时间（氨氯地平-晨起空腹，替米沙坦-早餐后，阿司匹林-睡前，美托洛尔-早晚餐后），重点标注“不能随意停的药”（阿司匹林抗血小板，美托洛尔护心）和“可能的副作用”（氨氯地平可能脚肿，替米沙坦可能干咳）。2.生活“自律卡”：正面是“三少三多”——少盐（每日＜5g）、少油（每日＜25g）、少糖（每日＜25g）；多纤维（蔬菜500g/天）、多优质蛋白（鱼、蛋、奶）、多钾（香蕉、土豆）。背面是“三不原则”——不生气（情绪激动时先数10个数）、不熬夜（22:30前睡觉）、不猛动（起床时“三个半分钟”：躺半分钟→坐半分钟→站半分钟）。健康教育3.监测“记录表格”：包含日期、晨起血压（服药前）、睡前血压、心率、症状（有无胸痛/胸闷）、活动量（散步分钟数）、服药情况（是否漏服）。我教李叔的女儿每周拍一张表格发给我，我们在群里反馈：“今天血压132/82mmHg，很棒！但心率90次/分偏快，明天复查时调美托洛尔剂量。”