心血管内科副高试题附答案

心血管内科副高试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，68岁，因“持续性胸痛2小时”入院。既往有高血压病史10年，吸烟史40年。查体：BP160/100mmHg，心率98次/分，律齐，双肺未闻及啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最可能的诊断是：A.不稳定型心绞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型心肌梗死D.主动脉夹层E.肺血栓栓塞症答案：C解析：患者持续性胸痛＞20分钟，心电图V1-V4导联ST段抬高，肌钙蛋白显著升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断标准。不稳定型心绞痛无心肌坏死标志物升高；非ST段抬高型心肌梗死心电图无ST段抬高；主动脉夹层胸痛常为撕裂样，两侧血压差异大；肺栓塞多有呼吸困难，心电图常见SⅠQⅢTⅢ改变。2.患者女性，72岁，因“活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周”就诊。查体：BP110/70mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率105次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。超声心动图：左室射血分数（LVEF）32%，左房内径48mm，二尖瓣反流（中度）。该患者心功能分级（NYHA）及心衰类型为：A.Ⅰ级，射血分数保留的心衰（HFpEF）B.Ⅱ级，射血分数中间值的心衰（HFmrEF）C.Ⅲ级，射血分数降低的心衰（HFrEF）D.Ⅳ级，HFrEFE.Ⅲ级，HFpEF答案：C解析：患者活动后气促（日常活动即诱发），符合NYHAⅢ级；LVEF32%＜40%，属于HFrEF。HFpEF需LVEF≥50%，HFmrEF为40%-49%。3.患者男性，55岁，因“突发意识丧失30秒”急诊入院。家属诉其近1个月反复发作心悸，未诊治。入院时心电图示：P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则，心室率180次/分，QRS波群时限0.12秒，形态呈右束支阻滞图形。最可能的心律失常类型是：A.心房颤动伴室内差异性传导B.室性心动过速C.预激综合征伴房颤D.房性心动过速伴束支阻滞E.交界性心动过速答案：A解析：房颤时RR间期绝对不规则，QRS波群宽大畸形需鉴别室速与室内差传。本例QRS呈右束支阻滞图形（典型差传形态），且心室率快（180次/分）时更易发生差传；室速多呈左束支或不定型宽QRS，节律相对规则；预激伴房颤QRS波群宽窄不等，可见δ波。4.患者男性，60岁，诊断为“高血压3级（极高危）”，合并2型糖尿病、慢性肾脏病3期（血肌酐180μmol/L）。首选的降压药物是：A.氨氯地平B.美托洛尔C.氢氯噻嗪D.卡托普利E.特拉唑嗪答案：A解析：慢性肾脏病合并糖尿病患者，降压目标＜130/80mmHg。ACEI/ARB（如卡托普利）可改善肾血流，但血肌酐＞265μmol/L时慎用（本例180μmol/L可谨慎使用）；但题目未明确是否存在高钾血症或双侧肾动脉狭窄，而钙通道阻滞剂（如氨氯地平）无禁忌，且对糖代谢无影响，为优先选择。β受体阻滞剂（美托洛尔）可能掩盖低血糖症状；利尿剂（氢氯噻嗪）可能升高血糖、肌酐；α受体阻滞剂（特拉唑嗪）非一线。5.患者女性，50岁，因“发作性心悸1年，加重1周”就诊。动态心电图示：频发室性期前收缩，24小时总数18000次，呈二联律，部分成对出现，无短阵室速。心脏超声：心脏结构及功能未见异常。患者无器质性心脏病证据，无明显症状。最佳治疗方案是：A.胺碘酮B.美西律C.导管消融D.观察，无需治疗E.普罗帕酮答案：D解析：无器质性心脏病的频发室性期前收缩（24小时＜20000次），若无症状或症状轻微，首选观察；症状明显时可短期使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。导管消融适用于症状难以耐受或室早负荷＞20%且有潜在心肌损伤风险者（本例18000次≈25%，但无器质性心脏病且无症状，暂不首选）。胺碘酮、美西律、普罗帕酮均为抗心律失常药物，副作用较多，非无症状患者首选。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.急性ST段抬高型心肌梗死患者，发病4小时，就诊于无直接PCI条件的医院，可考虑溶栓治疗的情况包括：A.年龄75岁，无溶栓禁忌B.就诊-球囊扩张时间（D2B）＞120分钟C.合并心源性休克D.症状发作≤12小时E.心电图提示下壁心肌梗死，伴右室梗死答案：ABDE解析：溶栓适应症：症状发作≤12小时（最佳≤4小时），年龄＜75岁（75岁以上权衡风险），无禁忌证；若D2B＞120分钟，溶栓可作为替代；右室梗死（下壁+右胸导联ST抬高）需优先再灌注；心源性休克患者首选PCI，溶栓效果差，非首选。2.慢性心力衰竭患者，LVEF30%，NYHAⅢ级，长期治疗应包括：A.沙库巴曲缬沙坦B.琥珀酸美托洛尔C.螺内酯D.达格列净E.地高辛答案：ABCD解析：HFrEF“新四联”治疗：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）/ACEI/ARB、β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔）、MRA（螺内酯）、SGLT2抑制剂（达格列净）。地高辛为二线药物，用于改善症状，非必需。3.心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分3分，HAS-BLED评分2分，抗凝治疗选择正确的是：A.华法林（INR2.0-3.0）B.达比加群酯150mgbidC.利伐沙班20mgqdD.阿哌沙班5mgbidE.无需抗凝答案：ABCD解析：CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性≥2，女性≥3）需抗凝；HAS-BLED评分2分提示出血风险中等，仍需抗凝。新型口服抗凝药（NOACs）与华法林疗效相当，优先推荐；具体剂量需根据肾功能调整（本例未提及肾功能异常，按标准剂量）。4.高血压急症的处理原则包括：A.1小时内将平均动脉压（MAP）降低25%B.2-6小时内降至160/100mmHg左右C.24-48小时内逐步降至目标值D.首选硝普钠静脉滴注E.合并急性肺水肿时可选用硝酸甘油答案：ABCE解析：高血压急症需快速但谨慎降压：1小时内MAP降25%，2-6小时降至160/100mmHg，24-48小时达标。药物选择需根据靶器官损害：急性肺水肿选硝酸甘油（扩张静脉，降低前负荷）；硝普钠为强扩动静脉药，适用于大多数情况，但需注意氰化物中毒（长期使用）。5.肥厚型心肌病的特征性表现包括：A.左室壁不对称性肥厚（室间隔/左室后壁≥1.3）B.静息或激发状态下左室流出道梗阻C.心电图ST-T改变，病理性Q波D.超声心动图可见SAM现象（二尖瓣前叶收缩期前向运动）E.常染色体隐性遗传答案：ABCD解析：肥厚型心肌病多为常染色体显性遗传，特征为非对称性室间隔肥厚（室间隔/左室后壁≥1.3），可伴左室流出道梗阻（静息或激发时），超声可见SAM现象，心电图常见ST-T改变、病理性Q波（类似心梗）。三、案例分析题（共55分）案例1（20分）患者男性，65岁，因“突发胸痛4小时”急诊入院。患者4小时前情绪激动后出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，无放射痛，含服硝酸甘油2片（5分钟/片）未缓解。既往有“高血压”病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药），“2型糖尿病”病史5年（口服二甲双胍0.5gtid）。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg（右上肢），神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：-心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV。-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）1.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。-血气分析：pH7.35，PaO₂88mmHg，PaCO₂38mmHg，乳酸2.5mmol/L（正常＜2.0mmol/L）。-超声心动图（床旁）：右室扩大，右室壁运动减弱，左室下壁运动减弱，LVEF45%。问题：1.该患者的初步诊断及依据是什么？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.请提出紧急处理措施。（10分）答案：1.初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室），心源性休克（代偿期），高血压3级（极高危），2型糖尿病。依据：①持续性胸痛＞20分钟，硝酸甘油无效；②心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（下壁），V3R-V5R导联ST段抬高（右室）；③hs-cTnI显著升高；④血压90/60mmHg（基础血压高，提示休克），乳酸轻度升高；⑤超声心动图右室扩大、运动减弱，左室下壁运动减弱。2.鉴别诊断：①主动脉夹层：胸痛呈撕裂样，可向背部放射，双侧上肢血压差异＞20mmHg，超声或CT可见主动脉内膜片；②肺血栓栓塞症：多有呼吸困难、咯血，心电图SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体升高，CTPA可见充盈缺损；③急性心包炎：胸痛与呼吸相关，心电图广泛ST段弓背向下抬高，无心肌坏死标志物升高；④不稳定型心绞痛：胸痛＜20分钟，无心肌坏死标志物升高；⑤胃食管反流病：胸痛与体位相关，抑酸治疗有效，无心电图及心肌酶改变。3.紧急处理措施：①一般治疗：绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO₂≥95%），建立静脉通路；②抗血小板：负荷剂量阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）；③抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后1000U/h静脉滴注（维持APTT1.5-2.5倍）；④纠正休克：右室梗死患者需扩容（先快速输注生理盐水500-1000mL），避免使用利尿剂及血管扩张剂（如硝酸甘油可能加重低血压）；若血压仍低，可加用多巴胺（2-5μg/kg·min）；⑤再灌注治疗：患者为右室梗死合并休克，属于STEMI高危，需优先行直接PCI（若有条件）；若转运至PCI中心时间＞120分钟，应立即溶栓（尿激酶150万U30分钟内静脉滴注）；⑥控制血糖：静脉输注胰岛素（0.1U/kg·h），维持血糖6-10mmol/L；⑦监测：密切观察血压、心率、尿量、乳酸及心电图变化，警惕心律失常（如房室传导阻滞）。案例2（18分）患者女性，70岁，因“反复气促、下肢水肿2年，加重1周”入院。2年前开始出现活动后气促（爬2层楼即感不适），伴双下肢轻度水肿，休息后缓解，未规律治疗。1周前因“上呼吸道感染”后气促加重，夜间不能平卧，水肿蔓延至大腿，尿量减少（约500mL/日）。既往有“风湿性心脏病”病史30年（具体不详），否认高血压、糖尿病史。查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP105/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；双肺满布湿啰音及少量哮鸣音；心界向左扩大，心率110次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级舒张中晚期隆隆样杂音，局限不传导；肝肋下3cm，质韧，有压痛；双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：-血常规：WBC10.5×10⁹/L，N85%，Hb110g/L，PLT200×10⁹/L。-脑钠肽（BNP）：4500pg/mL（正常＜100pg/mL）。-心电图：P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则，心室率110次/分，V1导联呈rsR’型（右束支阻滞图形）。-超声心动图：左房内径55mm，二尖瓣口面积1.0cm²（轻度狭窄），二尖瓣瓣叶增厚、钙化，前叶呈“城墙样”改变；左室舒张末内径40mm，LVEF60%；右房、右室扩大，三尖瓣反流（中度），估测肺动脉收缩压（PASP）55mmHg。问题：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？（6分）2.分析本次心衰加重的诱因及机制。（6分）3.制定当前的治疗方案。（6分）答案：1.诊断：①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），心房颤动（快速心室率），心功能Ⅳ级（NYHA）；②右心衰竭（体循环淤血）；③肺动脉高压（中度）；④肺部感染。依据：①风湿病史30年，心尖部舒张中晚期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄特征）；②超声心动图二尖瓣口面积1.0cm²（轻度狭窄：1.0-1.5cm²，中度0.75-1.0cm²，重度＜0.75cm²）；③心电图房颤表现（f波、RR间期不规则）；④BNP显著升高（提示心衰）；⑤体循环淤血体征（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿）；⑥肺部感染（WBC及中性粒细胞升高）；⑦超声提示右心扩大、PASP55mmHg（中度肺动脉高压）。2.诱因及机制：诱因：上呼吸道感染（WBC10.5×10⁹/L，N85%）。机制：①感染导致发热、心率增快，增加心肌耗氧；②感染加重肺淤血，肺通气/血流比例失调，缺氧刺激肺动脉收缩，进一步升高PASP，加重右心后负荷；③房颤心室率增快（110次/分），缩短心室舒张期，二尖瓣狭窄时左房至左室血流受阻，左房压进一步升高，肺静脉压升高，加重肺淤血；④右心衰竭因肺动脉高压及三尖瓣反流（容量负荷增加）而恶化，体循环淤血加重。3.治疗方案：①一般治疗：半卧位，限制钠盐摄入（＜2g/日），监测体重、尿量；②控制感染：根据痰培养+药敏选择抗生素（经验性使用三代头孢，如头孢曲松2gqd）；③利尿：呋塞米40mg静脉推注（若效果差，可增加至80mg或持续静脉滴注），联合螺内酯20mgqd（保钾），目标每日体重减少0.5-1kg；④控制房颤心室率：β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid，目标静息心率60-80次/分）；若β受体阻滞剂禁忌，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬30mgtid）；⑤改善左房-左室血流：二尖瓣狭窄患者需维持窦性心律（若房颤持续时间＜1年，可考虑电复律）；若无法复律，需长期抗凝（CHA2DS2-VASc评分：女性+年龄≥75岁+心衰=4分，需华法林或NOACs）；⑥降低肺动脉压：可试用靶向药物（如波生坦62.5mgbid），但需评估肝肾功能；⑦纠正心衰：因LVEF正常（60%），为HFpEF，治疗以控制容量、心率及原发病为主，避免使用正性肌力药（除非合并收缩性心衰）；⑧支持治疗：氧疗（维持SpO₂≥95%），纠正电解质紊乱（监测血钾、血钠）。案例3（17分）患者男性，50岁，因“发作性心悸、黑矇1个月”就诊。1个月来无明显诱因反复出现心悸，持续数分钟至半小时，伴头晕、黑矇（未晕厥），休息后可缓解。既往体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好。查体：BP120/80mmHg，心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；双肺、腹部及神经系统查体无异常。辅助检查：-常规心电图：窦性心律，心率72次/分，PR间期0.14秒，QRS波群时限0.08秒，V1导联可见“delta波”（预激波）。-动态心电图：记录到2次心悸发作，发作时心电图示：P波消失，RR间期绝对不规则，心室率180-200次/分，QRS波群宽窄不等（部分呈宽大畸形，部分接近正常）。-超声心动图：心脏结构及功能未见异常。问题：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？（5分）2.发作时的心律失常类型及危险分层。（6分）3.提出进一步的检查及治疗建议。（6分）答案：1.诊断：预激综合