（2026年）休克病人的监测和护理课件

休克病人的监测和护理精准监测与全方位护理方案目录第一章第二章第三章休克概述休克监测方法循环系统护理目录第四章第五章第六章呼吸系统管理生命体征动态护理并发症预防与护理休克概述1.定义与病理生理休克是机体因有效循环血量锐减、组织灌注不足引发的急性全身性病理综合征，核心机制为氧供需失衡，导致细胞代谢紊乱和器官功能障碍。急性循环衰竭休克早期毛细血管血流减少，组织缺血缺氧；进展期微血管扩张淤血，血液浓缩；晚期微血栓形成，引发弥散性血管内凝血（DIC）。微循环障碍无氧代谢增强导致乳酸堆积，引发代谢性酸中毒；线粒体功能受损，ATP生成减少，细胞能量衰竭。代谢异常01由大出血、严重脱水或烧伤导致循环血量锐减，表现为皮肤湿冷、尿量减少，需快速补液或输血。低血容量性休克02因心肌梗死、严重心律失常等心脏泵功能衰竭引起，特征为肺淤血、颈静脉怒张，需正性肌力药物或机械辅助支持。心源性休克03包括感染性休克（如败血症）、过敏性休克（如药物过敏），因血管张力异常导致血液分布失衡，需抗感染或肾上腺素治疗。分布性休克04由肺栓塞、心包填塞等血流机械性阻塞所致，需紧急解除梗阻（如溶栓或心包穿刺）。梗阻性休克常见类型与原因分期特征递进性：从代偿期交感兴奋到不可逆期多器官衰竭，临床表现呈进行性恶化，早期识别可阻断进展。血压变化规律：代偿期收缩压可能正常但脉压差缩小，失代偿期收缩压<90mmHg，不可逆期血压测不出。器官灌注标志：尿量从正常→锐减→无尿，直观反映肾灌注水平，是休克分期的敏感指标。代谢紊乱特征：血乳酸>2mmol/L提示无氧代谢启动，酸中毒深大呼吸是失代偿期典型表现。微循环演变：皮肤从苍白湿冷→花斑→瘀斑，反映微循环从收缩→淤血→衰竭的病理过程。干预窗口期：代偿期通过补液/血管活性药物可逆转，不可逆期死亡率极高，强调黄金1小时救治。休克分期主要临床表现关键生理指标变化代偿期烦躁不安、皮肤苍白湿冷、心率加快(>100次/分)收缩压正常或稍高，脉压差缩小失代偿期意识淡漠、皮肤花斑、血压显著下降(<90mmHg)、尿量锐减(<0.5ml/kg/h)血乳酸>2mmol/L，中心静脉压降低不可逆期昏迷、无尿、多器官衰竭(ARDS/肾衰/消化道出血)、血压测不出代谢性酸中毒伴深大呼吸休克的发展阶段休克监测方法2.格拉斯哥昏迷评分采用GCS评分系统动态评估睁眼、语言和运动反应三项指标，总分≤13分提示脑灌注不足，需警惕休克进展。老年患者需与基础认知状态对比，避免误判。意识变化趋势早期表现为烦躁不安或焦虑（交感兴奋），后期转为淡漠嗜睡（脑缺氧加重）。若出现谵妄或定向力障碍，提示需紧急干预改善脑氧供。瞳孔反应观察检查瞳孔大小及对光反射，双侧不等大或反射迟钝可能提示脑干缺血。需结合肢体活动能力综合判断，排除神经系统原发病变。意识状态评估收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%具有诊断意义。每15-30分钟测量一次，关注脉压差缩小（<25mmHg）提示心输出量降低。老年高血压患者需个体化评估。血压动态追踪代偿期心率>100次/分，失代偿期可能出现心动过缓。同时监测心律失常（如房颤）对血流动力学的影响，心源性休克需特别关注ST段变化。心率与心律呼吸频率>20次/分提示代谢性酸中毒，库斯莫尔呼吸可能为代偿性表现。血氧饱和度<90%需考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险。呼吸模式分析感染性休克常见高热（>38.5℃），失血性休克多伴低体温（<36℃）。体温波动>1℃/小时需警惕脓毒症进展，同时监测皮肤温差（核心-外周>3℃提示微循环障碍）。体温异常识别生命体征监测结合血肌酐、尿素氮动态变化，计算肌酐清除率。原有慢性肾病者需对比基线值，尿量恢复滞后于血流动力学改善时需警惕肾皮质坏死。肾功能综合评估留置导尿管记录每小时尿量，成人<0.5ml/kg/h持续2小时定义为少尿。注意排除尿管堵塞或移位导致的假性少尿。精确测量方法观察颜色（茶色尿提示溶血或肌红蛋白尿）、比重（>1.020提示肾前性因素）及沉渣（颗粒管型提示急性肾小管坏死）。糖尿病者需同步监测尿酮体。尿液性状分析尿量监测循环系统护理3.头胸部抬高10°-20°以减轻呼吸困难，下肢抬高20°-30°增加回心血量，适用于失血性、创伤性休克。需避免头部过度抬高导致脑灌注不足，躯干保持平直防止血流受阻。心源性休克患者需保持平卧或半卧位，避免下肢抬高加重心脏负荷，减少静脉回流以降低心肌耗氧量。注意头部偏向一侧防误吸，尤其适用于急性心梗引发的休克。脊柱损伤者需轴线翻身，妊娠晚期休克取左侧卧位解除子宫压迫，颅脑损伤者禁止头低位以防颅内压升高。中凹体位平卧位特殊调整体位摆放管理优先选择肘正中静脉或颈外静脉，建立两条以上静脉通路，确保液体和药物快速输注。避免下肢静脉穿刺以防血栓风险。快速开放通道严重休克时需中心静脉置管监测CVP，指导补液速度和容量管理。导管需严格无菌操作，定期评估穿刺点有无感染。中心静脉置管输注的液体或血液需加温至37℃，防止低温导致血管收缩或凝血功能障碍，尤其适用于大量输血患者。液体加温婴幼儿选择头皮静脉等易固定部位，减少反复穿刺，使用小号留置针减轻痛苦，密切观察渗漏情况。儿童穿刺要点建立静脉通路液体补充策略初始复苏使用0.9%氯化钠或乳酸林格液，30分钟内快速输注500-1000ml，根据血压、尿量调整速度，避免肺水肿。晶体液首选严重低蛋白血症或大量失血时可补充羟乙基淀粉等胶体液，但需警惕过敏反应及肾功能损害风险。胶体液应用结合每小时尿量（>30ml/h）、毛细血管再充盈时间（<2秒）、动脉血气分析调整补液方案，避免过度或不足复苏。动态评估指标呼吸系统管理4.体位管理将患者置于平卧位并抬高下肢15-30度，头偏向一侧防止误吸，有利于静脉回流和气道保护。对于昏迷患者需使用口咽通气道维持气道开放。分泌物清理立即清除口腔及呼吸道异物，每2小时翻身拍背促进排痰，痰液黏稠者可雾化吸入氨溴索注射液稀释分泌物。必要时采用负压吸引装置进行深部吸痰。气道保护对舌后坠患者放置口咽通气管，血氧饱和度低于90%或存在误吸风险时需行气管插管。插管后每4小时检查气囊压力，维持在25-30cmH2O。保持呼吸道通畅氧疗方式选择根据缺氧程度选择鼻导管（2-4L/min）或储氧面罩（6-10L/min），每4小时更换鼻导管并清洁鼻腔。面罩吸氧时确保密封性，氧浓度控制在40%-60%。氧合监测持续监测血氧饱和度维持≥90%，每4小时进行动脉血气分析，关注PaO2（≥60mmHg）和PaCO2（35-45mmHg）变化。出现二氧化碳潴留时需调整氧流量。湿化管理氧疗气体需经过加湿器湿化，温度维持在37℃左右，防止气道黏膜干燥。每日更换湿化瓶灭菌用水，避免细菌定植。效果评估观察患者发绀改善情况、呼吸频率（12-20次/分）及呼吸困难缓解程度。无效氧疗需考虑无创通气或机械通气支持。01020304氧气治疗实施无创通气对急性呼吸窘迫患者采用BiPAP模式，初始参数设为IPAP8-12cmH2O，EPAP4-6cmH2O。使用前调整头带松紧度，防止漏气导致疗效下降。机械通气严重呼吸衰竭时行气管插管接呼吸机，选择容量控制模式，潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH2O。每小时听诊双肺呼吸音，监测气道峰压（<35cmH2O）。撤机评估当FiO2≤40%、PEEP≤5cmH2O时进行自主呼吸试验。通过30分钟T管试验评估咳嗽反射、呼吸频率及氧合指标，达标后48小时内拔管。呼吸支持技术生命体征动态护理5.血压与脉搏监测血压（尤其是收缩压）直接反映有效循环血量，收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%提示休克进展；脉搏细速（>100次/分钟）与血压下降共同提示血容量不足或心输出量减少。循环状态的核心指标需每15-30分钟测量一次，结合脉压差（<20mmHg提示休克）及外周脉搏强度（桡动脉搏动减弱提示外周灌注不足），综合判断休克分期与治疗效果。动态评估的重要性体温调节措施休克患者常因外周血管收缩、代谢紊乱出现低体温，需通过主动复温维持核心体温在36-37℃，避免低温加重凝血功能障碍与器官损伤。保暖措施：使用加温毯覆盖躯干，避免四肢局部加热导致血管扩张；输注液体或血液前需加温至37℃，防止医源性低温。感染性休克的特殊处理：若体温>38.5℃伴寒战，需物理降温（如冰袋置于大动脉处）并监测肛温，避免使用非甾体抗炎药掩盖病情。呼吸功能评估呼吸频率>20次/分钟提示代偿性通气过度（酸中毒或低氧血症），需结合血氧饱和度（目标≥90%）和动脉血气分析（pH、PaO₂、乳酸值）判断缺氧程度。出现呼吸窘迫（如鼻翼扇动、三凹征）时，立即清理气道分泌物，准备气管插管或机械通气支持。氧疗管理常规给予4-6L/min鼻导管吸氧，维持SpO₂>95%；若FiO₂>60%仍低氧，需考虑ARDS可能，调整PEEP参数。观察呼吸节律（如潮式呼吸提示脑灌注不足），记录痰液性状（粉红色泡沫痰警惕肺水肿）。呼吸频率观察并发症预防与护理6.器官功能障碍预防通过精准补液和血管活性药物使用，确保平均动脉压≥65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，避免肾脏、肝脏等器官因低灌注导致功能衰竭。维持有效循环灌注严格执行无菌操作，定期更换导管敷料，监测体温和白细胞计数，早期识别并处理感染灶，防止脓毒症加重器官损伤。控制感染风险提供高蛋白、高热量肠内营养，维持血糖4.4-8.3mmol/L，纠正电解质失衡，减少分解代谢对器官的额外负担。营养与代谢支持组织灌注指标监测定期检测动脉乳酸水平（>2mmol/L提示恶化）、毛细血管再充盈时间（>2秒）及皮肤花斑样改变，评估微循环状态。器官功能实验室指标动态追踪肌酐、转氨酶、凝血功能及血气分析，发现急性肾损伤、肝功能障碍或呼吸衰竭的早期征象。生命体征趋势分析每小时记录心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，关注血压进行性下降、心率增快伴脉压差缩小等失代偿表现。病情变化识别制定渐进式活动计划，从被动关节活动过渡到床边坐