江西省医保基金财务制度

PAGE江西省医保基金财务制度一、总则（一）目的与依据为了加强江西省医保基金财务管理，规范医保基金财务行为，保障医保基金安全，根据国家有关法律法规和医保政策，结合我省实际情况，制定本制度。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全与否关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。本制度的制定旨在确保医保基金在筹集、使用、管理等各个环节都有章可循，合法合规运行。（二）适用范围本制度适用于江西省行政区域内基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、生育保险等医保基金的财务活动。明确了制度所涵盖的具体医保基金类型，使相关财务工作在适用范围上有清晰界定，避免出现管理空白或混淆。（三）基本原则1.合法性原则医保基金财务活动必须严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保基金收支合法合规。这是医保基金财务管理的根本要求，任何违反法律法规的行为都将受到严肃处理。2.安全性原则确保医保基金的安全完整，防止基金被挪用、侵占等情况发生。通过建立健全内部控制制度、加强财务监督等措施，保障基金安全。3.专款专用原则医保基金应专项用于参保人员的医疗费用支出，不得挪作他用。专款专用是保证医保基金发挥其保障功能的关键，确保每一笔基金都能准确用于参保人员的医疗救治。4.收支平衡原则合理组织医保基金收支，在保障基金安全的前提下，实现基金收支平衡，提高基金使用效率。既要确保基金有足够的资金支付参保人员的医疗费用，又要避免基金过度结余或不足。二、基金筹集（一）缴费基数与费率1.职工基本医疗保险职工以本人工资收入为缴费基数，按照一定比例缴纳基本医疗保险费。具体缴费比例由省级医保部门会同财政、税务等部门根据国家政策和我省实际情况确定，并适时调整。工资收入的确定应严格按照国家统计局规定的工资总额统计范围执行，确保缴费基数准确合理。2.城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险缴费基数根据当地上一年度居民人均可支配收入等因素确定。缴费费率由省级医保部门会同财政、税务等部门制定，不同地区可根据实际情况进行适当调整。充分考虑城乡居民的收入水平和医疗需求，合理确定缴费基数和费率，确保城乡居民能够公平享有基本医疗保障。（二）缴费方式与时间1.缴费方式职工基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应按照规定的缴费基数和费率，按月向税务部门申报缴纳。城乡居民基本医疗保险费可通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等多种方式缴纳，具体缴费方式由各地医保部门会同税务部门确定并公布。提供多样化的缴费方式，方便参保人员缴费，提高参保缴费的便利性和效率。2.缴费时间职工基本医疗保险费应在每月规定的时间内足额缴纳。城乡居民基本医疗保险费一般按年度缴纳，具体缴费时间由各地医保部门会同税务部门确定并提前向社会公布。明确缴费时间要求，有助于确保医保基金及时足额筹集，保障医保待遇的正常支付。（三）基金征缴管理1.参保登记管理医保经办机构负责参保人员的登记工作，准确记录参保人员的基本信息、缴费情况等。加强与公安、民政、税务等部门的数据共享，及时更新参保人员信息，确保参保登记信息的准确性和完整性。参保登记是基金征缴的基础，准确的登记信息对于后续的缴费管理和待遇支付至关重要。2.缴费申报与审核用人单位应按时向医保经办机构申报职工基本医疗保险缴费基数和人数，医保经办机构负责审核。对于申报数据不实的，医保经办机构有权责令其改正，并按照规定进行处理。城乡居民基本医疗保险缴费申报审核工作由各地医保经办机构负责组织实施。通过严格的缴费申报与审核，防止少报、漏报缴费基数等情况发生，确保基金征缴的准确性。3.欠费管理对于欠费的用人单位或参保个人，医保经办机构应及时催缴。催缴无效的，可按照相关规定采取暂停医保待遇等措施，直至欠费补缴。建立欠费台账，跟踪欠费情况，加强欠费管理，保障基金应收尽收。三、基金使用（一）支付范围与标准1.基本医疗保险支付范围基本医疗保险基金用于支付参保人员符合国家和我省医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准规定的医疗费用。严格按照目录和标准支付，确保基金合理使用，防止基金浪费和滥用。2.生育保险支付范围与标准生育保险基金用于支付参保女职工生育医疗费用、生育津贴以及参保男职工未就业配偶生育的医疗费用等。支付标准按照国家和我省生育保险政策规定执行，保障女职工和男职工配偶在生育期间的医疗和生活需求。明确基金支付范围和标准，使参保人员清楚知道哪些费用可以通过医保基金支付，提高医保政策的透明度。（二）结算方式1.定点医疗机构结算医保经办机构与定点医疗机构实行总额控制下的按病种、按项目等多种结算方式。根据定点医疗机构的服务质量、费用控制情况等，合理确定年度总额控制指标，并按照结算周期进行结算。对于按病种结算的，明确不同病种的结算标准；对于按项目结算的，严格审核医疗服务项目费用。通过科学合理的结算方式，激励定点医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。2.定点零售药店结算医保经办机构与定点零售药店按照协议约定的结算方式进行结算。一般根据定点零售药店的药品销售额、医保药品销售品种和数量等因素，定期结算医保费用。加强对定点零售药店的监管，确保其销售的药品符合医保规定，防止医保基金在零售药店环节的不合理支出。（三）费用审核与支付1.费用审核医保经办机构应建立严格的费用审核制度，对参保人员的医疗费用进行审核。审核内容包括就医的真实性、费用的合理性、药品和诊疗项目的合规性等。通过信息系统比对、实地核查等方式，确保审核结果准确可靠。对于不符合医保规定的费用，不予支付，并向定点医疗机构或参保人员说明原因。加强费用审核是防止医保基金违规支出的重要环节。2.费用支付经审核符合医保规定的费用，医保经办机构应及时足额支付给定点医疗机构或定点零售药店。支付方式可采用银行转账等方式，确保资金安全、快捷到账。明确费用支付的流程和要求，保障定点医药机构的合法权益，同时也保证参保人员能够及时享受医保待遇。四、基金管理（一）账户管理1.基金账户设置医保基金应设立财政专户和收入户、支出户。财政专户由财政部门负责管理，收入户用于暂存基金收入，支出户用于支付基金支出。收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支出业务。支出户除接收财政专户拨入的基金和支付基金支出外，不得发生其他收入业务。规范基金账户设置，明确各账户的功能和管理要求，防止基金账户混用，保障基金资金流向清晰、安全。2.账户管理要求严格按照国家有关规定管理基金账户，确保账户资金安全。定期对账户进行核对和检查，发现问题及时处理。加强账户信息管理，保证账户信息的准确性和保密性。通过严格的账户管理要求，防范基金账户风险，维护基金财务安全。（二）基金核算1.核算原则与方法医保基金财务核算应遵循权责发生制原则，采用借贷记账法进行核算。按照国家统一会计制度和本制度的规定，设置会计科目，进行会计核算，编制财务会计报告。明确核算原则和方法，使医保基金财务核算有统一的标准和规范，保证财务信息的真实性、准确性和可比性。2.会计报表编制医保经办机构应定期编制资产负债表、收入支出表等会计报表，如实反映医保基金的财务状况和收支情况。会计报表应按照规定的格式和内容编制，并报送同级财政部门、医保部门备案。通过编制规范的会计报表，为基金管理决策提供准确的财务信息支持。（三）基金监督1.内部监督医保经办机构应建立健全内部监督制度，加强对基金财务活动的日常监督。设立专门的内部审计机构或岗位，定期对基金财务收支、账户管理、核算等情况进行审计检查，发现问题及时整改。内部监督是保障基金安全的第一道防线，通过加强内部管理，规范财务行为，防止内部人员违规操作。2.外部监督财政部门应加强对医保基金财政专户的管理和监督，定期对专户资金进行检查。审计部门应依法对医保基金进行审计监督，检查基金收支的真实性、合法性和效益性。医保部门应加强对医保经办机构和定点医药机构的监管，规范基金使用行为。充分发挥外部监督的作用，形成多部门协同监管的合力，确保医保基金在阳光下运行。五、基金预算（一）预算编制原则1.完整性原则医保基金预算应涵盖基金的全部收支项目，包括基金筹集、使用、管理等各个环节的费用，确保预算的完整性。2.准确性原则预算编制应根据医保政策、历史数据、人口变动等因素，科学合理地预测基金收支情况，提高预算的准确性。3.严肃性原则经批准的医保基金预算具有严肃性，必须严格执行，不得随意调整。如遇特殊情况确需调整的，应按照规定的程序进行审批。（二）预算编制方法与程序1.编制方法医保经办机构应根据上一年度基金收支情况、本年度医保政策调整、参保人数变化等因素，采用零基预算等方法编制基金预算。对各项收入和支出进行详细测算，确保预算数据真实可靠。2.编制程序医保经办机构应在规定时间内编制基金预算草案，报送同级医保部门审核。医保部门审核后，会同财政部门进行综合平衡，报同级人民政府批准后执行。规范预算编制方法和程序，使基金预算编制更加科学、严谨，提高预算的质量和执行力。（三）预算执行与调整1.预算执行医保经办机构应严格按照批准的基金预算组织收入、安排支出，确保预算执行的严肃性。加强对预算执行情况的监控，及时发现和解决预算执行过程中出现的问题。2.预算调整在预算执行过程中，如遇国家医保政策调整、重大疫情等特殊情况，导致基金收支发生重大变化，需要调整预算的，