卫生室医保刷卡结算制度

PAGE卫生室医保刷卡结算制度一、总则1.目的为加强卫生室医保刷卡结算管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合本卫生室实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生室医保刷卡结算业务的全过程管理，包括医保服务人员管理、医保费用结算、医保信息系统操作、医保基金监管等相关工作。3.基本原则严格遵守国家及地方医保政策法规，依法依规开展医保刷卡结算工作。确保医保基金合理使用，保障参保人员基本医疗需求，杜绝浪费和违规支出。为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，不断提高医疗服务质量和水平。加强内部管理，规范操作流程，强化监督检查，确保医保刷卡结算工作准确、及时、规范。二、医保服务人员管理1.人员资质要求从事医保服务的工作人员应具备相应的执业资格证书，并经过医保政策法规及相关业务知识培训，熟悉医保刷卡结算流程和要求。定期组织医保服务人员参加业务培训和考核，确保其业务知识和技能水平不断提升，能够准确、熟练地为参保人员提供医保服务。2.岗位职责医生认真核对参保人员身份信息，确保人证相符，严格按照诊疗规范为参保人员提供合理、有效的医疗服务。准确记录参保人员的诊疗信息，包括诊断、治疗项目、药品使用等，确保医保费用结算数据真实、准确。向参保人员宣传医保政策，解答医保相关问题，指导参保人员合理使用医保基金。收费人员负责参保人员医保费用的结算工作，严格按照医保规定的收费标准和结算流程进行操作。认真核对医保报销金额，确保结算金额准确无误，并及时为参保人员开具收费票据。协助参保人员办理医保报销手续，提供必要的指导和帮助。信息系统管理人员负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行，数据安全。及时准确地录入参保人员的诊疗信息和医保结算数据，保证信息的完整性和准确性。协助医保部门进行数据统计和报表报送工作，为医保管理提供数据支持。3.服务规范医保服务人员应着装整齐、佩戴工作牌，热情接待参保人员，使用文明用语，耐心解答问题，提供优质的服务态度。严格遵守工作纪律，不得擅自离岗、串岗，确保医保服务工作有序进行。保守参保人员的个人隐私和医保信息安全，不得泄露参保人员的医保信息和诊疗情况。三、医保费用结算1.结算范围本卫生室医保刷卡结算范围按照国家及地方医保政策规定执行，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准内的费用。2.结算流程参保人员就诊时，医生根据病情进行诊断和治疗，开具处方或诊疗项目申请单。收费人员在收费前，应认真核对参保人员的医保身份信息，确认无误后，按照医保规定的收费标准进行计费。对于医保报销范围内的费用，收费人员在收费系统中选择相应的医保结算方式，录入相关信息，系统自动计算报销金额和个人自付金额。参保人员缴纳个人自付费用后，收费人员打印收费票据，并将医保报销相关信息告知参保人员。卫生室定期将医保结算数据上传至医保信息系统，与医保部门进行费用结算。医保部门根据上传的数据进行审核，审核通过后，按照规定的结算周期将医保报销费用拨付至卫生室账户。3.结算要求严格按照医保政策规定的收费标准和结算办法进行费用结算，不得擅自提高或降低收费标准，不得分解住院、挂床住院等违规行为。确保医保费用结算数据的真实性、准确性和完整性，不得虚报、瞒报、漏报医保费用。对于医保报销范围内的费用，应及时结算，不得推诿、拒绝参保人员使用医保刷卡结算。妥善保管医保费用结算凭证和相关资料，以备医保部门检查和审核。四、医保信息系统操作1.系统管理建立健全医保信息系统管理制度，明确系统管理人员的职责和权限，确保系统安全、稳定运行。定期对医保信息系统进行维护和升级，保证系统功能的正常使用和数据的及时更新。加强医保信息系统的安全防护，设置必要的安全密码和权限控制，防止信息泄露和数据丢失。2.信息录入医保服务人员应及时、准确地将参保人员的诊疗信息和医保结算数据录入医保信息系统，确保信息的完整性和准确性。录入信息应严格按照医保信息系统的操作规范进行，不得随意修改或删除系统数据。对于医保报销相关的特殊信息和备注，应详细、准确地录入系统，以便医保部门审核和结算。3.数据查询与统计医保服务人员有权根据工作需要查询医保信息系统中的相关数据，但应严格遵守保密规定，不得将查询到的信息泄露给无关人员。卫生室应定期对医保信息系统中的数据进行统计和分析，掌握医保费用结算情况和参保人员就医情况，为医保管理和医疗服务提供数据支持。五、医保基金监管1.内部监督建立健全医保基金内部监督管理制度，成立医保基金监管小组，负责对卫生室医保刷卡结算工作进行日常监督检查。监管小组定期对医保服务人员的工作进行检查，包括诊疗行为、费用结算、信息录入等方面，发现问题及时督促整改。加强对医保费用的审核，严格把关医保报销范围和标准，杜绝不合理费用的报销。2.医保部门监督积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保刷卡结算相关资料和数据，接受医保部门的指导和管理。对于医保部门提出的整改意见和要求，应及时落实整改措施，确保医保刷卡结算工作符合医保政策规定。3.违规处理如发现卫生室存在医保违规行为，将按照国家及地方医保政策法规的相关规定进行严肃处理。对于情节较轻的违规行为，责令限期整改；对于情节严重的违规行为，将暂停医保刷卡结算业务，并依法追究相关人员的责任。因违规行为导致医保基金损失的，卫生室应负责追回损失，并承担相应的法律责任。六、医保政策宣传与培训1.宣传内容向参保人员宣传国家及地方医保政策法规、医保报销范围和标准、医保结算流程等相关知识，提高参保人员的医保政策知晓率。宣传卫生室的医保服务内容和特色，引导参保人员合理就医，充分享受医保待遇。2.宣传方式在卫生室显著位置张贴医保政策宣传海报，摆放宣传资料，方便参保人员查阅。利用电子显示屏滚动播放医保政策宣传标语和信息，营造良好的医保宣传氛围。定期组织医保政策宣传活动，如举办讲座、发放宣传手册等，向参保人员面对面宣传医保政策。3.培训工作定期组织医保服务人员参加医保政策法规及相关业务知识培训，培训内容包括医保政策解读、医保信息系