乡镇卫生院病案相关制度

PAGE乡镇卫生院病案相关制度一、总则1.目的为加强乡镇卫生院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院各临床科室、医技科室及涉及病案管理的相关部门和人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病案管理工作合法合规。客观真实原则：病案记录应客观、准确、完整、及时，如实反映患者病情及诊疗过程。科学规范原则：采用科学的分类方法和规范的书写格式，便于病案的整理、存储、检索和利用。保密安全原则：保护患者隐私，确保病案信息安全，防止病案丢失、损坏和泄露。二、病案书写制度1.书写要求医师应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔书写病案，字迹清晰、工整，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。病案首页应按照国家卫生健康委规定的格式和内容填写，项目齐全、准确。病程记录应及时、准确、完整，包括患者病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，科主任查房记录应每周至少1次。医嘱单应准确、清晰，包括医嘱内容、开具时间、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱应在开具后及时执行，长期医嘱应按时执行。护理记录应客观、真实、准确、及时，包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等。2.质量控制科室应建立病案书写质量自查制度，定期对本科室病案进行检查，发现问题及时整改。医院应成立病案质量控制小组，定期对全院病案进行抽查，对书写质量不符合要求的医师进行督促整改，并纳入绩效考核。加强对医师的培训，提高病案书写水平，定期组织病案书写规范培训和考核。三、病案归档制度1.归档流程患者出院后，经治医师应在24小时内将病案整理完毕，交科室病案管理员。科室病案管理员应在收到病案后3个工作日内对病案进行审核，检查病案书写质量、完整性等，无误后进行装订。装订后的病案应在1周内交医院病案室统一归档。2.归档要求病案应按照规定的顺序排列，包括病案首页、住院志、病程记录、医嘱单、检验检查报告、护理记录、手术及麻醉记录、病理报告、出院记录等。病案应使用标准的病案夹装订，装订应牢固、整齐，便于查阅。病案室应建立病案索引和目录，便于病案的检索和查询。四、病案借阅制度1.借阅范围本院医师因医疗、教学、科研需要可借阅病案。外单位因学术交流、科研合作等需要借阅病案，应经医院医务科批准，并办理相关手续。2.借阅流程本院医师借阅病案，应填写借阅申请单，经科室主任签字同意后，到病案室借阅。外单位借阅病案，应提交单位介绍信、借阅申请函，经医院医务科审核批准后，到病案室办理借阅手续。借阅病案应在规定时间内归还，如需延期，应办理续借手续。3.借阅要求借阅者应爱护病案，不得涂改、转借、丢失病案。借阅病案仅限于在医院内使用，不得带出医院。如需带出医院，应经医院医务科批准，并办理相关手续。在借阅病案期间，借阅者应妥善保管病案，防止病案损坏、丢失。如发生病案损坏、丢失，借阅者应承担相应责任。五、病案复印制度1.复印范围患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因办理相关手续需要可复印病案。可复印的病案内容包括病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验检查报告、护理记录、手术及麻醉记录、病理报告、出院记录等客观病历资料。2.复印流程患者本人或其代理人申请复印病案，应提交有效身份证件。保险机构申请复印病案，应提交保险合同、承办人员有效身份证件及患者本人或其代理人同意的法定证明材料。公安司法机关申请复印病案，应提交采集证据的法定证明及执行公务人员有效身份证件。申请人填写复印申请单，经医院病案室审核后，到指定地点复印病案。复印病案应在申请人提出申请后及时办理，复印后的病案应加盖医院病案管理专用章。3.复印要求复印病案应保证内容完整、清晰，不得漏页、模糊不清。医院病案室应建立复印登记制度，记录复印申请人信息、复印病案内容、复印时间等。六、病案保存制度1.保存期限乡镇卫生院病案保存期限不得少于30年。2.保存要求病案应保存在专门的病案库内，病案库应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施。病案应按照年份、科室、病案号顺序排列存放，便于查找和管理。定期对病案进行检查，发现病案有损坏、变质等情况，应及时采取措施进行修复或更换。超过保存期限的病案，应按照国家有关规定进行销毁，销毁病案应进行登记，记录销毁时间、病案号、销毁原因等。七、病案统计制度1.统计内容病案统计应包括门诊病案统计、住院病案统计、疾病分类统计、手术统计、医疗质量统计等。2.统计方法采用计算机信息系统进行病案统计，确保统计数据的准确性和及时性。定期对统计数据进行分析，为医院管理、医疗质量控制、临床科研等提供依据。3.统计报表按照国家卫生健康委及上级主管部门要求，定期上报病案统计报表。医院内部应定期发布病案统计信息，为临床科室和医务人员提供参考。八、病案信息安全制度1.安全管理医院应建立病案信息安全管理组织，明确各部门和人员在病案信息安全管理中的职责。加强对病案管理人员的安全教育，提高安全意识，防止因人为疏忽导致病案信息泄露。对病案信息系统进行安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等，防止网络攻击和数据泄露。2.权限管理对病案信息系统用户设置不同的权限，严格限制用户对病案信息的访问范围。定期对用户权限进行审核和调整，确保用户权限与工作职责相符。3.数据备份建立病案数据备份制度，定期对病案数据进行备份，备份数据应存储在安全的介质上，并异地存放。定期对备份数据进行检查和恢复测试，确保备份数据的可用性。4.应急处理制定病案信息安全应急预案，明确应急处理流程和各部门职