社区卫生服务站医保管理制度

PAGE社区卫生服务站医保管理制度一、总则（一）目的为加强社区卫生服务站医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医保法律法规和行业标准，结合本社区卫生服务站实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于社区卫生服务站全体工作人员及在本站就医的医保参保人员。（三）基本原则1.严格执行医保政策法规，确保医保基金安全、有效运行。2.以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，保障参保人员基本医疗需求。3.规范医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。4.加强内部管理，建立健全医保管理工作机制，提高医保管理水平。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以社区卫生服务站站长为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理本站医保工作，研究制定医保管理工作计划、措施和制度，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在社区卫生服务站综合办公室，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，制定本站医保管理工作制度和流程，并组织实施。2.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈本站医保工作情况。3.对本站医保服务行为进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。4.负责医保信息系统的管理和维护，确保医保数据准确、及时上传。5.组织开展医保政策宣传和培训工作，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。6.受理参保人员的医保投诉和举报，及时处理并反馈处理结果。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策法规和诊疗规范，为参保人员提供合理、有效的医疗服务。负责本科室医保患者的就医管理，准确记录患者基本信息和诊疗情况，确保医保信息真实、完整。按照医保规定合理用药、合理检查、合理治疗，控制医疗费用，避免浪费医保基金。积极配合医保管理部门的监督检查工作，及时整改存在的问题。2.药房严格执行医保药品目录，确保所售药品在医保报销范围内。建立健全药品管理制度，规范药品采购、储存、发放等环节，保证药品质量。认真核对医保患者的处方，准确划价、收费，杜绝不合理用药和药品费用违规行为。配合医保管理部门做好药品目录调整和医保药品费用统计工作。3.收费室严格执行医保收费标准，准确收取医保患者的医疗费用。认真核对医保患者的身份信息和医保待遇，确保收费准确无误。及时将医保收费信息上传至医保信息系统，保证医保费用结算的及时性和准确性。配合医保管理部门做好医保费用结算和对账工作。三、医保服务管理（一）就医服务1.社区卫生服务站应在显著位置公示医保政策、就医流程、服务项目、收费标准等信息，方便参保人员了解。2.工作人员应热情接待参保患者，主动引导患者就医，耐心解答患者的疑问。3.严格执行首诊负责制，对参保患者进行认真检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊患者。4.为参保患者建立门诊病历，详细记录患者的基本信息、病史、症状、诊断、治疗经过等内容，确保病历书写规范、完整。（二）诊疗服务1.临床医生应严格按照诊疗规范和医保政策为参保患者提供诊疗服务，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。2.不得分解住院、挂床住院，严禁伪造医疗文书、虚构医疗服务、骗取医保基金。3.严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的患者办理出院手续，不得拖延住院时间。4.开展医疗服务项目应符合医保规定，不得擅自开展医保目录外的诊疗项目和服务设施。（三）药品管理1.药房应严格执行医保药品目录，不得使用目录外药品替代目录内药品。2.加强药品采购管理，确保药品质量，降低药品成本。3.按照药品说明书和诊疗规范合理用药，严格控制药品剂量和疗程，避免滥用药品。4.建立药品库存管理制度，定期盘点药品，确保账实相符。（四）收费管理1.收费室应严格执行医保收费标准，不得擅自提高或降低收费标准。2.认真核对医保患者的身份信息和医保待遇，确保收费准确无误。3.按照医保结算要求，及时准确地将医保患者的医疗费用信息上传至医保信息系统。4.严格执行收费票据管理制度，妥善保管收费票据，不得丢失、损毁。四、医保费用结算管理（一）结算流程1.社区卫生服务站应在每月规定时间内，将上月医保患者的医疗费用明细数据上传至医保信息系统。2.医保经办机构对上传的数据进行审核，审核通过后，按照规定的结算方式与社区卫生服务站进行费用结算。3.社区卫生服务站收到医保经办机构的结算款后，应及时核对账目，确保结算金额准确无误。（二）结算要求1.上传的医保费用数据应真实、准确、完整，与医疗文书和收费票据一致。2.严格按照医保结算政策和规定的结算周期进行结算，不得拖延或拒付医保费用。3.对医保经办机构审核提出的问题，应及时核实并整改，确保医保费用结算顺利进行。五、医保监督检查与考核（一）监督检查1.医保管理办公室定期对本站医保服务行为进行监督检查，检查内容包括就医服务、诊疗服务、药品管理、收费管理等方面。2.建立医保服务质量监控机制，通过抽查病历、检查收费票据、核对医保信息等方式，及时发现和纠正违规行为。3.对医保患者进行满意度调查，了解患者对医保服务的意见和建议，不断改进医保服务质量。（二）考核制度1.制定医保工作考核标准，对各科室及工作人员的医保管理工作进行量化考核。2.考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医保管理工作成绩突出的科室和个人给予奖励，对存在违规行为的科室和个人进行处罚。3.定期召开医保管理工作会议，通报医保监督检查和考核情况，分析存在的问题，提出改进措施和建议。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.下列行为属于医保违规行为：分解住院、挂床住院。伪造医疗文书、虚构医疗服务、骗取医保基金。超目录范围用药、诊疗、收费。串换药品、诊疗项目、服务设施。推诿、拒诊患者。其他违反医保政策法规的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实，并根据违规情节轻重，按照以下规定进行处理：情节较轻的，给予警告、批评教育，并责令限期整改。情节较重的，扣除相关科室和个人的绩效奖金，并视情况暂停医保服务资格。情节严重的，追回违规骗取的医保基金，取消医保定点资格，并依法追究相关人员的责任。2.对医保违规行为的处理结果应及时通报全站工作人员，起到警示作用，防止类似问题再次发生。七、医保政策宣传与培训（一）宣传工作1.社区卫生服务站应通过多种形式广泛宣传医保政策，如在站内设置宣传栏、发放宣传资料、开展专题讲座等，提高参保人员的医保政策知晓率。2.及时向参保人员宣传医保新政策、新规定，解答参保人员关心的医保问题，增强参保人员对医保工作的理解和支持。（二）培训工作1.定期组织全站工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服