医院卫生档案管理制度

PAGE医院卫生档案管理制度一、总则（一）目的为加强医院卫生档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院管理、医疗服务、教学科研等工作中的作用，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在医疗、预防、保健、教学、科研、行政管理等活动中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。（三）基本原则1.集中统一管理原则：医院卫生档案由医院档案管理部门集中统一管理，确保档案的完整性和系统性。各科室、部门应指定专人负责档案的收集、整理和移交工作，不得自行分散保存。2.真实准确原则：档案内容应真实反映医院各项工作的实际情况，数据准确无误，书写规范清晰。3.分类科学原则：按照档案的形成领域、内容性质、时间顺序等进行科学分类，便于查找和利用。4.安全保密原则：建立健全档案安全保密制度，采取必要的安全防护措施，确保档案不被损坏、丢失和泄露。对涉及国家机密、医疗隐私等重要档案，应严格按照保密规定进行管理。二、档案管理部门及职责（一）档案管理部门设置医院设立专门的档案管理科室，配备相应的档案管理人员，负责医院卫生档案的日常管理工作。（二）档案管理部门职责1.贯彻执行国家有关档案管理的法律法规和方针政策，制定医院卫生档案管理制度并组织实施。2.负责医院各类卫生档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等基础工作，确保档案的规范化管理。3.建立档案检索系统，编制档案目录、索引等检索工具，方便档案的查询和利用。4.负责档案的安全保管，定期对档案进行检查、清点、核对，做好防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等工作，确保档案的安全与完整。5.按照规定的期限和程序，对到期档案进行鉴定和销毁，确保档案的时效性和有效性。6.积极开展档案的开发利用工作，为医院的管理决策、医疗服务、教学科研等提供档案信息支持。7.组织档案管理人员的业务培训，提高档案管理队伍的整体素质。8.负责与上级档案管理部门及其他相关单位的业务联系与沟通，及时报送档案工作情况和统计报表。三、档案的收集与整理（一）收集范围1.医疗业务档案：包括病历档案、医疗统计报表、医疗质量控制资料、医疗纠纷处理档案等。2.行政管理档案：包括医院文件、会议记录、工作计划与总结、规章制度、人事档案、财务档案、设备档案、物资档案等。3.教学科研档案：包括教学计划、教案、教学课件、学生实习档案、科研项目申报书、研究成果报告、学术论文等。4.预防保健档案：包括传染病防治档案、慢性病管理档案、健康教育档案、预防接种档案等。5.其他档案：如医院文化建设档案、对外交流合作档案、医院荣誉档案等。（二）收集要求1.各科室、部门应明确专人负责档案的收集工作，按照档案形成的规律和特点，及时、准确地收集本科室、部门在工作中形成的各类档案材料。2.收集的档案材料应齐全完整，字迹清晰，格式规范，签署完备。对破损、褪色的档案材料应进行修复或复制，确保档案的质量。3.对于电子文件，应按照国家有关电子档案管理的规定进行收集和归档，确保电子文件的真实性、完整性和可读性。（三）整理方法1.分类：按照档案的类别和性质，将收集到的档案材料分为医疗业务、行政管理、教学科研、预防保健等几大类，再根据具体内容进行二级、三级分类。例如，医疗业务档案可分为门诊病历、住院病历、手术记录、检验报告等；行政管理档案可分为医院文件、人事档案、财务档案等。2.编号：对每一类档案进行编号，以便于管理和查找。编号应遵循唯一性、系统性和稳定性的原则，采用阿拉伯数字进行编码，可按照档案类别、年度、保管期限等因素进行组合编号。3.编目：编制档案目录，包括档案编号、题名、日期、保管期限、密级等内容。目录应一式两份，一份装订在档案盒内，一份单独成册，作为档案检索工具。4.装订：对纸质档案进行装订，去除金属物，采用线装或胶装的方式，确保档案的整齐美观。装订时应注意保持档案材料的原有顺序，不得随意增减或颠倒。四、档案的保管与保护（一）保管场所1.医院应设立专门的档案库房，库房应具备良好的通风、防潮、防火、防虫、防盗等条件，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。2.档案库房应配备必要的消防器材、防虫药品、温湿度计等设备，并定期进行检查和维护。3.档案库房应保持清洁卫生，严禁在库房内吸烟、堆放杂物，确保档案存放环境的整洁。（二）保管方式1.纸质档案应按照分类编号顺序上架存放，排列整齐，便于查找。档案盒应标明档案类别、编号、题名等信息。2.电子档案应存储在专用的服务器或存储设备上，并进行备份。备份数据应异地存放，以防止数据丢失。电子档案应按照档案管理系统的要求进行分类存储，建立相应的索引和目录，便于检索和利用。3.声像档案应按照载体类型分别存放，如照片档案应冲印成照片后装入相册或照片档案盒，录像带、录音带等应注明内容、日期、来源等信息，并定期进行检查和整理，防止磁带变形、发霉等损坏。（三）档案保护措施1.定期对档案进行检查，检查内容包括档案的数量、质量、保管状况等。发现问题应及时采取措施进行处理，如修复破损档案、更换防虫药品、调整温湿度等。2.对重要档案和易损档案应采取特殊的保护措施，如进行复制备份、加密存储、专柜存放等。3.严格限制非档案管理人员进入档案库房，确因工作需要进入库房的，应经档案管理部门负责人批准，并在档案管理人员的陪同下进行。4.做好档案的防盗工作，安装必要的防盗设施，如监控设备、门禁系统等，确保档案库房的安全。五、档案的利用与借阅（一）利用原则1.医院卫生档案的利用应遵循合法、合理、安全、保密的原则，确保档案的正确使用，不得损害医院和患者的利益。2.档案利用应服务于医院的管理决策、医疗服务、教学科研等工作，为医院的发展提供有力的支持。（二）利用方式1.查阅：医院内部人员因工作需要查阅档案的，应填写《档案查阅申请表》，注明查阅目的、档案名称、编号等信息，经所在科室或部门负责人签字同意后，到档案管理部门查阅。档案管理人员应根据申请表提供相应的档案，并做好查阅登记工作。2.借阅：因特殊情况需要借阅档案的，应填写《档案借阅申请表》，详细说明借阅理由、借阅期限等内容，经所在科室或部门负责人、档案管理部门负责人签字批准后，方可借阅。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。档案管理人员应对借阅情况进行跟踪管理，确保档案按时归还。3.复制：根据利用者的需求，档案管理部门可提供档案复制服务。复制档案应经档案管理部门负责人批准，并按照规定的程序进行操作。复制的档案应加盖档案管理部门的印章，注明复制日期、份数等信息。（三）利用要求1.利用者应爱护档案，不得在档案上涂改、划圈、批注、污损等，不得擅自抽取、撤换档案材料。2.查阅和借阅档案时，应在档案管理部门指定的地点进行，不得将档案带出医院或转借他人。3.利用结束后，利用者应及时将档案归还档案管理部门，档案管理人员应对归还的档案进行认真检查，如发现问题应及时处理。六、档案的鉴定与销毁（一）鉴定原则档案鉴定工作应遵循全面审查、客观公正、慎重处置的原则，确保鉴定结果的科学性和准确性。（二）鉴定组织医院成立档案鉴定工作小组，由档案管理部门负责人、相关业务科室专家、档案管理人员等组成。鉴定工作小组负责对到期档案进行鉴定，提出鉴定意见。（三）鉴定内容1.档案的真实性：审查档案内容是否真实反映医院的工作实际情况，有无伪造、篡改等情况。2.档案的完整性：检查档案材料是否齐全完整，有无缺页、漏项等情况。3.档案的保存价值：根据档案的形成领域、内容性质、时间跨度等因素，综合判断档案的保存价值，确定其保管期限。4.档案的密级：审查档案的密级是否准确，是否符合国家有关保密规定。（四）鉴定方法1.直接鉴定法：鉴定人员直接对档案进行逐件审查，根据鉴定原则和标准，确定档案的存毁和保管期限。2.综合分析法：结合医院的发展规划、业务需求、历史沿革等因素，对档案进行综合分析，判断其保存价值。（五）销毁程序1.经鉴定确无保存价值的档案，由档案管理部门编制《档案销毁清册》，详细列出档案的名称、编号、日期、保管期限等信息。2.《档案销毁清册》经档案鉴定工作小组审核签字后，报医院分管领导批准。3.档案销毁应在指定的地点进行，由档案管理部门和相关业务科室人员共同监销。监销人员应认真核对销毁档案的内容与《档案销毁清册》是否一致，确保销毁工作的彻底性。4.销毁完毕后，监销人员应在《档案销毁清册》上签字确认，并将《档案销毁清册》存档备查。七、档案管理人员职责（一）档案管理部门负责人职责1.全面负责医院卫生档案管理工作，贯彻执行国家有关档案管理的法律法规和方针政策，组织实施医院卫生档案管理制度。2.制定档案管理工作计划和目标，组织档案管理人员开展档案收集、整理、保管、利用等工作，确保档案管理工作的顺利进行。3.负责档案管理部门的人员配备、培训和考核，提高档案管理人员的业务素质和工作能力。4.定期检查档案管理工作情况，及时解决档案管理工作中存在的问题，确保档案管理工作质量。5.负责与医院内部各科室、部门及上级档案管理部门的沟通协调，争取各方对档案管理工作的支持和配合。（二）档案管理人员职责1.根据档案管理制度，负责档案的日常收集、整理、分类、编目、装订、上架等基础工作，确保档案的规范化管理。2.建立档案检索系统，编制档案目录、索引等检索工具，方便档案的查询和利用。3.负责档案的安全保管，定期对档案进行检查、清点、核对，做好防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等工作，确保档案的安全与完整。4.按照规定的期限和程序，对到期档案进行鉴定和销毁，确保档案的时效