卫生院健康扶贫随访制度

PAGE卫生院健康扶贫随访制度一、总则（一）目的为深入贯彻落实国家健康扶贫政策，切实提高贫困群众的健康水平，加强对贫困患者的跟踪服务和管理，特制定本随访制度。通过定期随访，及时了解贫困患者的康复情况、健康需求，提供针对性的健康指导和医疗服务，确保贫困患者能够得到持续有效的健康关怀，助力打赢脱贫攻坚战。（二）适用范围本制度适用于本卫生院对辖区内建档立卡贫困患者的健康扶贫随访工作。（三）基本原则1.精准服务原则针对不同贫困患者的疾病状况、健康需求，制定个性化的随访计划，提供精准的健康服务。2.及时高效原则在规定时间内对贫困患者进行随访，及时反馈随访结果，对发现的问题及时处理，提高随访工作效率。3.持续跟踪原则建立长期稳定的随访机制，对贫困患者的健康状况进行持续跟踪，确保健康服务的连续性。4.信息保密原则严格保护贫困患者的个人隐私和信息安全，不得泄露患者的任何敏感信息。二、随访对象辖区内所有建档立卡贫困患者，包括患有慢性病、重大疾病以及因病致贫的贫困人口。三、随访内容（一）基本信息了解患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等基本情况，确保信息准确无误。（二）健康状况1.疾病治疗情况询问患者目前所患疾病的治疗进展，是否按时服药、接受治疗，治疗效果如何，有无不良反应等。2.康复情况对于正在康复中的患者，了解其身体功能恢复情况，如肢体活动能力、语言表达能力、日常生活自理能力等是否有所改善。3.新增疾病情况关注患者近期是否出现新的疾病症状，如有，详细记录症状表现、发病时间等，及时评估病情并给予相应建议。（三）健康需求1.医疗服务需求了解患者在就医过程中遇到的困难和问题，如挂号难、看病贵、医疗费用报销等，是否需要转诊到上级医院进一步治疗，以及对医疗服务质量、服务态度的满意度。2.健康指导需求询问患者对疾病预防、保健知识的了解程度，是否需要专业的健康指导，如饮食、运动、用药、康复训练等方面的指导。3.生活关怀需求关注患者的生活状况，了解其家庭经济情况、生活照料情况，是否存在因疾病导致的生活困难，如住房、就业、子女教育等方面的问题，是否需要社会救助或其他帮助。（四）政策知晓情况了解患者对健康扶贫政策的知晓程度，如医疗费用减免、大病保险、医疗救助等政策，是否享受了相关政策待遇，对政策执行过程中的疑问和建议。四、随访方式（一）上门随访对于行动不便、居住在偏远地区或需要重点关注的贫困患者，安排医护人员上门进行随访。上门随访时，携带必要的医疗设备，如血压计、血糖仪等，为患者进行基本的身体检查，并详细记录随访信息。（二）电话随访对于能够正常接听电话的贫困患者，通过电话进行随访。电话随访前，提前准备好随访提纲，按照预定内容与患者进行沟通，记录随访结果。电话随访结束后，如发现患者存在紧急健康问题，及时安排上门或指导其到卫生院就诊。（三）门诊随访利用患者到卫生院就诊的机会，在患者就诊结束后，由负责医生对其进行随访。门诊随访可以结合患者的就诊情况，进一步了解疾病治疗效果，给予针对性的健康指导，并完善随访记录。五、随访周期（一）慢性病患者对于患有高血压、糖尿病等慢性病的贫困患者，每季度至少随访1次。随访内容包括测量血压、血糖，了解病情控制情况，评估治疗方案的依从性，给予用药、饮食、运动等方面的指导。（二）重大疾病患者对于患有重大疾病（如癌症、心脏病、脑血管病等）的贫困患者，在治疗期间每月随访1次，了解治疗进展、身体恢复情况、药物不良反应等。病情稳定后，每季度随访1次，持续跟踪康复情况和健康需求。（三）临时救助患者对于因突发疾病等原因导致临时生活困难，申请临时救助的贫困患者，在救助后1周内进行首次随访，了解救助效果和患者生活状况。之后根据实际情况，每月或每季度进行随访，直至患者生活恢复正常或病情稳定。（四）其他贫困患者对于其他贫困患者，每年至少随访2次，了解其健康状况和生活情况，及时发现潜在的健康问题，并给予相应的健康指导和帮助。六、随访流程（一）随访准备1.制定随访计划根据随访对象的基本信息、疾病状况等，制定详细的随访计划，明确随访时间、方式、内容等。2.组建随访团队根据随访任务，安排合适的医护人员组成随访团队。随访团队成员应具备相应的专业知识和技能，熟悉健康扶贫政策和随访流程。3.准备随访资料准备好随访所需的各种表格、问卷、宣传资料等，以及必要的医疗设备和药品。（二）实施随访1.首次接触随访人员与患者或其家属取得联系，表明身份和来意，说明随访的目的和内容，取得患者的信任和配合。2.信息采集按照随访内容，认真询问患者相关情况，仔细观察患者的身体状况，如实记录各项信息。对于患者提供的信息，要进行核实和确认，确保信息的真实性和准确性。3.健康检查根据患者的病情需要，为患者进行必要的身体检查，如测量血压、血糖、心率等，检查结果要详细记录，并与患者之前的检查结果进行对比分析。4.健康指导针对患者的健康状况和需求，给予个性化的健康指导。包括疾病防治知识、合理饮食、适量运动、正确用药、康复训练等方面的指导，提高患者的健康意识和自我保健能力。5.政策宣传向患者宣传健康扶贫政策，解答患者对政策的疑问，确保患者了解并享受相关政策待遇。同时，鼓励患者积极参与健康扶贫工作，配合卫生院做好各项健康管理服务。（三）随访记录1.及时记录随访过程中，随访人员要及时、准确地记录随访信息，做到边询问、边检查、边记录。记录内容应客观、真实、完整，不得漏记或少记。2.规范填写按照统一的随访记录表格进行填写，字迹要清晰工整，不得随意涂改。记录内容包括患者基本信息、健康状况、随访内容、健康指导、政策宣传等方面，确保各项信息填写齐全、规范。3.资料整理随访结束后，及时对随访记录进行整理和归档。将每次随访记录按照随访对象进行分类存放，建立完善的随访档案，便于查询和统计分析。（四）随访反馈1.结果反馈随访结束后，随访人员要及时将随访结果反馈给患者或其家属。对于患者存在的健康问题和需求，要给予明确的答复和建议，并告知患者下一步的随访计划和注意事项。2.问题处理对于随访过程中发现的患者病情变化、健康需求等问题，随访人员要及时与卫生院相关科室或医生进行沟通协调，制定相应的处理措施。对于需要转诊到上级医院治疗的患者，要协助其办理转诊手续，并跟踪转诊后的治疗情况。3.信息共享随访团队要与卫生院内部各科室之间保持信息共享，及时将随访中发现的问题和患者需求反馈给相关科室，以便为患者提供更加全面、便捷的医疗服务。同时，要将随访结果与上级卫生健康部门、扶贫部门等进行沟通汇报，为制定健康扶贫政策和措施提供参考依据。七、随访质量控制（一）定期培训1.业务培训定期组织随访人员参加业务培训，培训内容包括疾病诊疗知识、健康指导技能、随访流程规范等方面，提高随访人员的专业水平和服务能力。2.政策培训加强对健康扶贫政策的培训，使随访人员熟悉各项政策内容和执行标准，确保在随访过程中能够准确宣传政策，为患者提供政策咨询服务。（二）质量检查1.定期抽查卫生院定期对随访记录进行抽查，检查随访内容是否完整、准确，随访记录是否规范填写，随访结果是否及时反馈等。对于发现的问题，及时督促随访人员进行整改。2.专项检查针对随访工作中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项检查。通过专项检查，深入分析问题原因，制定针对性的改进措施，不断提高随访工作质量。（三）考核评价1.建立考核机制建立随访人员考核评价机制，将随访工作质量纳入绩效考核内容。考核指标包括随访完成率、随访记录质量、患者满意度等方面，对随访人员进行全面、客观的评价。2.激励约束措施根据考核评价结果，对表现优秀的随访人员给予表彰和奖励，对工作不力的随访人员进行批评教育和督促整改。通过激励约束措施，充分调动随访人员的工作积极性和主动性，提高随访工作质量和效率。八、随访信息管理（一）建立信息系统利用信息化技术，建立健康扶贫随访信息系统。随访人员通过信息系统录入随访信息，实现随访数据的电子化管理。信息系统应具备数据录入、查询、统计分析、报表生成等功能，方便对随访信息进行管理和利用。（二）数据安全管理1.权限设置对随访信息系统设置不同的用户权限，严格控制访问范围。只有经过授权的人员才能访问和操作相关数据，确保数据的安全性和保密性。2.数据备份定期对随访信息系统中的数据进行备份，防止数据丢失。备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放，以应对可能出现的数据灾难。3.数据维护安排专人负责随访信息系统的日常维护和管理，及时更新系统数据，确保数据的准确性和完整性。同时，要定期对系统进行安全检查和漏洞修复，防止数据泄露和被恶意攻击。（三）数据分析利用1.统计分析定期对随访数据进行统计分析，了解贫困患者的健康状况、疾病分布、治疗效果等情况，为制定健康扶贫政策和措施提供数据支持。2.趋势分析通过对随访数据的长期跟踪和分析，掌握贫困患者健康状况的变化趋势，