乡镇卫生院数据书写制度

PAGE乡镇卫生院数据书写制度一、总则1.目的本制度旨在规范乡镇卫生院数据书写行为，确保各类数据的准确性、完整性、及时性和规范性，为卫生院的医疗、管理、决策等提供可靠依据，保障医疗服务质量和患者安全，促进卫生院的可持续发展。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员在医疗、护理、医技、管理等各项工作中涉及的数据书写，包括但不限于病历书写、医疗统计报表、财务数据记录、物资管理数据、人员信息记录等。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及国家和地方卫生健康部门相关的法律法规、行业标准制定。二、数据书写基本要求1.准确性数据记录应真实、客观，如实反映患者的病情、诊疗过程和结果。严禁伪造、篡改数据。对于检查、检验结果等数据，应准确记录其数值、单位、时间等关键信息，确保数据的精确性。2.完整性各类数据记录应涵盖规定的项目和内容，不得遗漏重要信息。病历书写应按照规定的格式和内容要求，包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化记录等，确保病历资料的完整性。3.及时性数据应在规定的时间内及时书写和记录。如病历应在患者诊疗过程中同步完成关键节点的记录，检验报告应在规定时间内发出并记录相关信息。对于病情变化、突发事件等重要信息，应立即记录，不得延误。4.规范性数据书写应使用规范的医学术语、计量单位、数字书写方式等。书写字迹应清晰、工整，易于辨认。不得使用自造字、简化字、非规范字等。按照统一的格式和模板进行数据记录，如病历书写应遵循卫生健康部门规定的病历书写模板，统计报表应按照规定的报表格式填写。三、病历数据书写规范1.病历书写人员资质病历由经注册的执业医师和执业助理医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.病历书写内容及顺序门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病程记录应包括患者病情变化、诊疗措施及效果观察、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录一次，对病重患者应随时记录。3.病历书写字体及签名要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。医师签名应清晰可辨，不得代签。四、医疗统计报表数据书写规范1.报表种类及报送要求乡镇卫生院应按照卫生健康部门的要求，定期报送各类医疗统计报表，如医疗质量报表、医疗服务利用情况报表、疾病分类统计报表等。报表应按照规定的时间节点报送，确保数据的及时性。报送方式可采用纸质报表邮寄或电子报表传输等方式，具体要求按照上级部门规定执行。2.数据填写规范报表填写应准确、完整，数据来源应可靠。对于各项指标的填写，应严格按照统计口径和定义进行，不得随意更改或漏填。涉及数字的填写应规范，如整数、小数的位数应符合要求，不得出现数字书写错误。对于百分比等数据，应精确到小数点后相应位数。报表中如有需要说明的事项或备注信息，应如实填写，确保信息的完整性和准确性。3.审核与上报流程医疗统计报表填写完成后，应由科室负责人进行初审，检查数据的准确性和完整性。初审合格后，报卫生院统计部门进行审核。统计部门应认真审核报表数据，对发现的问题及时与相关科室沟通核实，并要求其进行修改。审核无误后，加盖单位公章上报。上报后的报表应留存备份，以备查询和核对。五、财务数据书写规范1.财务凭证书写要求财务凭证应按照国家财务制度和会计准则的要求进行书写。记账凭证应具备日期、凭证编号、摘要、会计科目、金额、附件张数、制单人、审核人、记账人等要素。摘要应简洁明了，准确反映经济业务内容。会计科目应使用规范的会计科目名称，不得随意简化或自创。金额填写应规范，数字准确无误，大小写一致。阿拉伯数字书写应符合规范，汉字大写金额应使用正楷或行书填写，并注明“人民币”字样。2.账簿记录规范账簿应按照规定的格式和内容进行登记。账簿启用时，应填写账簿启用表，注明账簿名称、编号、启用日期、记账人员和会计主管人员姓名等，并加盖单位公章。账簿记录应及时、准确，日清月结。记账时应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔（银行的复写账簿除外）或铅笔书写。对于账簿中的错误记录，应按照规定的更正方法进行更正，不得随意涂改、挖补、刮擦或用药水消除字迹。3.财务报表编制规范财务报表应按照国家统一的会计制度规定的格式和内容编制。报表编制应依据真实、完整的会计账簿记录和其他有关资料进行，做到数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。财务报表中的各项指标应按照规定的计算方法和口径进行计算填写，不得虚报、漏报。报表编制完成后，应由单位负责人、财务负责人等签字盖章，并加盖单位公章。六、物资管理数据书写规范1.物资采购记录物资采购应记录采购日期、采购物资名称、规格型号、数量、单价、总价、供应商名称、采购经办人等信息。采购记录应真实、完整，保存相关的采购发票、合同等原始凭证。对于大型设备采购，还应记录设备的验收情况，包括验收日期、验收人员、验收结果等。验收合格的设备应及时登记入账。2.物资出入库记录物资出入库应详细记录日期、物资名称、规格型号、数量、出入库类型（入库、出库）、领用科室或使用人等信息。出入库记录应及时更新，确保物资库存数量的准确性。物资入库时，应核对物资的数量、质量等与采购合同或发票是否一致，并办理入库手续。物资出库时，应按照规定的审批流程进行，确保物资领用的合理性和合规性。3.物资库存盘点记录定期对物资库存进行盘点，盘点记录应包括盘点日期、物资名称、规格型号、实际库存数量、账存数量、盘盈盘亏数量及原因等。盘点结束后，应编制库存盘点报告，对盘盈盘亏情况进行分析，并提出处理意见。库存盘点报告应由盘点人员、财务人员及相关负责人签字确认。七、人员信息数据书写规范1.人员基本信息记录记录卫生院工作人员的基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、学历、专业、职称、入职时间、岗位等。人员基本信息应准确无误，并及时更新。对于新入职人员，应及时收集其相关证件资料，并按照规定进行信息录入。对于人员岗位变动、职称晋升等信息变更，应在规定时间内进行更新记录。2.人员考勤记录建立人员考勤制度，记录工作人员的出勤、请假、旷工等情况。考勤记录应包括日期、姓名、考勤状态（出勤、请假类别、旷工等）、请假事由、批准人等信息。考勤记录应真实、准确，可采用打卡记录、纸质签到表或电子考勤系统等方式进行记录。考勤情况应定期进行统计和公示，作为工作人员绩效考核等的依据。3.人员培训与考核记录记录工作人员参加各类培训的情况，包括培训名称、培训时间、培训地点、培训内容、培训学时等。培训记录应与培训证书等相关资料留存归档。对工作人员的业务考核、技能考核等情况进行记录，包括考核日期、考核项目、考核成绩、考核评语等。考核记录应作为人员晋升、岗位调整等的重要参考依据。八、数据安全与保密1.数据存储安全建立完善的数据存储系统，确保数据的安全存储。数据应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并定期进行备份。备份数据应异地存放，以防数据丢失或损坏。对存储数据的服务器和设备进行定期维护和检查，确保其正常运行。设置合理的访问权限，限制无关人员对数据的访问。2.数据传输安全在数据传输过程中，应采用加密技术，确保数据传输的安全性。如通过网络传输医疗统计报表、病历数据等敏感信息时，应使用加密通道或加密软件进行传输。对传输的数据进行完整性和准确性校验，确保传输的数据与原始数据一致。3.数据保密措施严格遵守国家有关数据保密的法律法规，对涉及患者隐私、卫生院机密等数据进行保密管理。限制数据的访问范围，只有经过授权的人员才能访问和使用相关数据。对涉及患者隐私的数据，如病历资料等，应严格按照规定进行保管和查阅，防止泄露。与卫生院工作人员签订保密协议，明确其在数据保密方面的责任和义务。对违反数据保密规定的行为，应依法依规进行处理。九、数据书写监督与检查1.内部监督机制卫生院成立数据书写监督小组，定期对各类数据书写情况进行检查。监督小组应由相关职能部门负责人、业务骨干等组成。监督小组应制定详细的检查计划和标准，对病历书写、医疗统计报表、财务数据、物资管理数据、人员信息数据等进行全面检查。检查内容包括数据的准确性、完整性、及时性、规范性等方面。对检查中发现的问题及时进行反馈和整改，要求相关责任人限期改正。对违反数据书写制度的行为，按照卫生院相关规定进行处理。2.外部监督与考核积极配合卫生健康部门等上级单位的监督检查和考核工作，如实提供各类数据资料