卫生院dip管理制度

PAGE卫生院dip管理制度一、总则（一）目的为进一步深化医疗保障制度改革，提升卫生院医疗服务质量和医保基金使用效率，规范诊疗行为，根据国家及地方关于医保支付方式改革的相关要求，结合卫生院实际情况，制定本DIP管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员、医保办工作人员以及与医保业务相关的各部门。（三）基本原则1.保障质量：确保医疗服务质量不降低，保障患者安全，维护患者权益。2.规范诊疗：严格遵循临床诊疗指南和技术操作规范，合理检查、合理用药、合理治疗。3.医保控费：有效控制医保基金支出，提高医保基金使用效益，确保医保基金合理使用。4.协同推进：加强医疗、医保、医药协同治理，形成工作合力。二、DIP概述（一）定义DIP（DiagnosisInterventionPacket）即病种分值付费，是根据住院病例的诊断和治疗方式，综合考虑病例个体特征，以自然组群对病例进行分类，依据各病种分值计算医保支付标准的一种医保付费方式。（二）实施意义1.提升医疗质量：通过规范诊疗行为，引导卫生院提高医疗服务水平，注重医疗质量的提升。2.优化资源配置：促使卫生院合理配置医疗资源，避免过度医疗和资源浪费。3.医保基金可持续：有效控制医保基金不合理支出，保障医保基金的可持续运行。4.激励机制：对合理诊疗、控制成本的科室和个人给予激励，促进卫生院良性发展。三、组织管理（一）管理机构成立卫生院DIP管理领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，成员包括医务科、医保办、财务科、信息科、各临床科室主任等。领导小组负责统筹协调卫生院DIP管理工作，制定相关政策和措施，解决工作中出现的重大问题。（二）职责分工1.医务科负责组织医护人员学习DIP相关政策和诊疗规范，定期开展培训和业务指导。对临床诊疗行为进行监督检查，规范医疗文书书写，确保诊疗过程符合DIP要求。协调解决临床科室在DIP实施过程中遇到的医疗技术问题。2.医保办负责与医保部门沟通协调，及时了解DIP政策动态和医保基金结算情况。审核医保报销费用，对不符合DIP规定的费用进行排查和处理。开展医保政策宣传和培训，提高医护人员对医保政策的知晓率和执行能力。3.财务科负责DIP医保基金收支核算，建立健全财务管理制度，确保医保基金专款专用。分析医保基金使用情况，为卫生院DIP管理提供财务数据支持和决策建议。4.信息科负责完善医院信息系统，确保DIP相关数据的准确采集、传输和存储。保障信息系统的稳定运行，为DIP管理工作提供技术支持。5.临床科室严格按照DIP诊疗规范开展诊疗活动，规范病历书写和医疗行为，提高科室DIP绩效。配合医院各部门做好DIP管理工作，及时反馈工作中存在的问题和建议。四、诊疗行为规范（一）诊断规范1.严格执行疾病诊断标准，准确填写疾病诊断名称，确保诊断信息完整、准确。2.对于疑难复杂病例，应组织多学科会诊，明确诊断，避免误诊、漏诊。3.加强诊断相关辅助检查的管理，严格掌握检查适应症，避免不必要的检查。（二）治疗规范1.遵循临床诊疗指南和技术操作规范，制定合理的治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。2.合理选择治疗手段，优先选择医保目录内的药品、诊疗项目和耗材，控制医疗费用。3.严格掌握手术适应症，规范手术操作流程，提高手术质量。4.加强对住院患者的病情评估和监测，及时调整治疗方案，避免过度治疗和无效治疗。（三）病历书写规范1.病历书写应客观、真实、准确、完整、及时、规范，符合《病历书写基本规范》要求。2.详细记录患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗过程等信息，确保病历能够准确反映患者的诊疗情况。3.规范使用医学术语和编码，确保病历信息能够准确上传至医保信息系统，为DIP付费提供准确的数据支持。五、医保费用管理（一）医保报销范围管理1.严格执行医保目录，明确医保报销药品、诊疗项目和耗材范围，不得超目录范围收费。2.对于医保目录外的诊疗项目和耗材，应事先征得患者或其家属同意，并签订知情同意书。（二）医保费用审核1.医保办应在患者出院结算前对医保报销费用进行审核，重点审核病历书写、诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保规定。2.对于审核发现的问题，应及时与临床科室沟通核实，要求科室进行整改，确保医保报销费用的准确性。3.建立医保费用审核台账，记录审核过程和结果，定期分析医保费用审核情况，总结存在的问题，提出改进措施。（三）医保费用结算1.按照医保部门规定的结算周期和方式，及时与医保部门进行费用结算。2.准确提供医保报销所需的相关资料，确保结算工作顺利进行。3.对医保结算过程中出现的问题，应积极与医保部门沟通协调，妥善解决。六、数据质量管理（一）数据采集1.信息科负责制定数据采集标准和规范，确保采集的医保数据准确、完整、及时。2.临床科室应按照要求及时准确地录入患者的基本信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等，确保数据的真实性和可靠性。3.加强对数据采集过程的质量控制，定期对采集的数据进行核对和校验，发现问题及时整改。（二）数据上传1.信息科应按照医保部门规定的时间和方式，及时将医保数据上传至医保信息系统。2.确保上传数据的准确性和完整性，避免数据传输错误或丢失。3.建立数据上传日志，记录数据上传的时间、内容、结果等信息，以便追溯和查询。（三）数据质量监控1.定期对医保数据质量进行监控和分析，及时发现数据质量问题，如数据缺失、错误、逻辑矛盾等。2.针对数据质量问题，制定整改措施，明确责任部门和责任人，限期整改。3.将数据质量纳入科室绩效考核指标体系，对数据质量高的科室给予奖励，对数据质量差的科室进行通报批评。七、培训与考核（一）培训计划1.医务科、医保办等部门应制定年度DIP培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间和培训对象。2.培训内容包括DIP政策解读、诊疗规范、医保报销政策、数据质量管理等方面。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、线上学习等多种形式，提高培训效果。（二）培训实施1.按照培训计划组织开展培训活动，确保培训人员按时参加培训。2.邀请医保部门专家、业内资深人士等进行授课，提高培训的专业性和权威性。3.加强培训过程管理，做好培训记录，收集培训反馈意见，及时调整培训内容和方式。（三）考核机制1.建立DIP考核机制，对医护人员、医保办工作人员等相关人员进行考核。2.考核内容包括DIP政策掌握程度、诊疗行为规范性、医保费用控制情况、数据质量等方面。3.考核结果与个人绩效、职称晋升、评先评优等挂钩，激励员工积极参与DIP管理工作。八、监督与评估（一）内部监督1.成立DIP内部监督小组，定期对卫生院DIP管理工作进行监督检查。2.监督检查内容包括诊疗行为规范执行情况、医保费用管理情况、数据质量管理情况等。3.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求责任部门限期整改，并跟踪整改落实情况。（二）外部评估1.积极配合医保部门开展DIP付费外部评估工作，如实提供相关资料和数据。2.根据外部评估意见，及时调整和完善卫生院DIP管理工作，不断提高管理水平。（三）效果评估1.定期对卫生院DIP管理工作效果进行评估，分析DIP实施对医疗质量、医保基金使用效率、患者满意度等方面的影响。2.根据效果评估结果，总结经验教训，提出改进措施和建议，持续优化DIP管理工作。九、奖惩措施（一）奖励1.对在DIP管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉称号、奖金、绩效加分等。3.具体奖励标准根据科室和个人在DIP管理工作中的贡献大小确定。