乡镇卫生院依法执业自查制度

PAGE乡镇卫生院依法执业自查制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院全体工作人员及各项医疗服务活动。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准和规范，确保卫生院各项执业活动合法合规。2.全面自查原则涵盖卫生院医疗、护理、药剂、医技、院感等各个业务环节，不留死角，全面排查。3.持续改进原则通过定期自查，及时发现问题，分析原因，采取有效措施进行整改，不断提升依法执业水平。二、自查组织与人员（一）自查领导小组成立以卫生院院长为组长，各业务科室负责人为成员的依法执业自查领导小组。负责统筹安排自查工作，审定自查计划、报告等，研究解决自查中发现的重大问题。（二）自查工作小组由各业务科室骨干组成自查工作小组，具体实施自查工作。明确各小组职责分工，确保自查工作有序开展。（三）人员职责1.院长职责全面负责卫生院依法执业自查工作的领导，组织制定自查计划和方案，督促整改落实，对自查工作结果负责。2.业务科室负责人职责组织本科室人员开展自查工作，对本科室依法执业情况进行检查和评估，配合整改措施的落实。3.自查工作小组成员职责按照分工认真开展自查工作，如实记录检查情况，及时反馈发现的问题，参与整改措施的制定和实施。三、自查内容与标准（一）医疗机构执业资质1.检查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2.校验登记事项发生变更时，是否按照规定及时办理变更手续。（二）人员资质与执业注册1.在岗医护人员是否具备相应的执业资格证书和执业注册证书，是否在注册地点、执业范围内执业。2.新入职人员是否在规定时间内完成执业注册手续。（三）医疗质量管理1.医疗核心制度（如首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度等）是否落实到位。2.病历书写是否规范，包括病历内容完整性、准确性、及时性，医嘱与病历记录一致性等。3.医疗技术临床应用管理是否符合规定，有无违规开展限制类技术。（四）护理管理1.护理人员配备是否合理，满足临床护理工作需要。2.护理操作是否规范，护理记录是否准确、及时。3.护理安全管理措施是否落实，如患者身份识别、跌倒坠床防范等。（五）药剂管理1.药品采购渠道是否合法，有无从非法渠道购进药品。2.药品储存条件是否符合要求，药品质量是否合格。3.处方开具、调剂、审核是否符合规定，有无违规用药。（六）医技管理1.医学检验、影像、心电等医技科室设备是否定期校准、维护，检查结果是否准确可靠。2.医技人员操作是否规范，报告出具是否及时、规范。（七）医院感染管理1.医院感染管理制度是否健全，防控措施是否落实。2.消毒隔离、医疗废物管理是否符合要求，有无交叉感染风险。（八）医疗广告管理1.是否按照规定发布医疗广告，有无违法违规医疗广告行为。2.医疗广告内容是否真实、准确，符合审批要求。四、自查周期与方式（一）自查周期1.日常自查各业务科室每天对本科室工作进行自查，及时发现和纠正问题。2.定期自查每月开展一次全面自查，每季度进行一次综合评估。3.年度自查每年年底进行一次年度全面自查，形成年度自查报告。（二）自查方式1.资料审查查阅医疗机构执业许可证、人员资质证书、病历、处方、检验报告、护理记录、药品购进票据等相关资料。2.现场检查对各科室医疗服务现场进行实地查看，检查设备运行、操作规范、环境管理等情况。3.人员访谈与医护人员、患者等进行交流，了解依法执业情况和患者满意度。五、自查程序（一）制定计划自查领导小组根据法律法规和行业要求，结合卫生院实际情况，制定年度自查计划，明确自查内容、方法、时间安排和人员分工。（二）组织实施1.自查工作小组按照自查计划，通过资料审查、现场检查、人员访谈等方式开展自查工作。2.对自查中发现的问题进行详细记录，填写自查检查表，形成自查工作底稿。（三）汇总分析1.各自查工作小组将自查情况进行汇总，提交给自查领导小组。2.自查领导小组对汇总情况进行分析研究，梳理存在的问题，查找原因，评估风险。（四）撰写报告根据自查汇总分析结果，撰写自查报告。报告内容包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改措施及建议等。（五）审核反馈自查报告经自查领导小组审核后，反馈给各业务科室。各科室对反馈问题进行确认，制定整改计划。六、整改措施与跟踪（一）整改措施制定各业务科室针对自查中发现的问题，分析原因，制定切实可行的整改措施。整改措施要明确责任人员、整改期限和预期目标。（二）整改实施责任人员按照整改措施认真组织实施整改工作，确保整改任务按时完成。在整改过程中，要及时向科室负责人和自查领导小组汇报整改进展情况。（三）整改跟踪自查领导小组对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进度。对整改不力的科室和个人进行督促指导，确保整改工作取得实效。（四）整改效果评估整改完成后，对整改效果进行评估。通过复查相关资料、现场检查、人员访谈等方式，验证问题是否得到彻底解决，依法执业水平是否得到提升。七、结果运用与持续改进（一）结果运用1.将依法执业自查结果与科室和个人绩效考核挂钩，对依法执业表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题较多的进行批评教育和绩效扣分。2.自查结果作为卫生院持续改进管理工作、加强医疗质量安全的重要依据，为制定下一步工作计划和决策提供参考。（二）持续改进1.定期对依法执业自查制度进行评估，根据法律法规、行业标准和卫生院实际情况的变化，及时修订完善制度内容。2.针对自查