乡镇卫生院医疗查对制度

PAGE乡镇卫生院医疗查对制度一、总则（一）目的本制度旨在加强乡镇卫生院医疗服务过程中的查对工作，确保医疗行为的准确性和安全性，有效防范医疗差错和事故，保障患者的医疗质量和安全。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员在医疗服务过程中涉及的各项医疗操作、诊疗活动及相关管理工作。（三）基本原则1.严格执行原则：全体医护人员必须严格遵守本制度，认真履行查对职责，确保每一项医疗行为都经过严格查对。2.双人核对原则：在关键医疗环节，如给药、输血、手术等，必须实行双人核对，以减少差错发生。3.及时准确原则：查对工作应在医疗行为实施前及时进行，确保信息准确无误，避免延误治疗。4.全面覆盖原则：涵盖医疗服务的各个环节，包括门诊、住院、检查、检验、治疗、护理等，不留任何查对盲点。二、门诊查对制度（一）挂号查对1.挂号人员在挂号时，应认真核对患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，确保准确无误。2.核对挂号科室、就诊时间、挂号费用等信息，避免错挂、漏挂。（二）就诊查对1.患者就诊时，分诊护士应再次核对患者基本信息，与挂号信息进行比对，确认无误后引导患者至相应科室就诊。2.医生在接诊患者时，首先要核对患者身份，询问病史、症状等信息，查看病历资料，确保对患者情况有全面准确的了解。（三）检查检验申请查对1.医生开具检查检验申请单时，应认真填写患者基本信息、检查检验项目、目的等内容，确保字迹清晰、准确。2.申请单填写完成后，需经第二人核对，确保信息无误后签字确认。3.将申请单交予患者或家属时，告知其检查检验的注意事项、时间、地点等信息，并提醒其核对申请单上的内容。（四）缴费查对1.患者缴费时，收费人员应核对患者姓名、缴费项目、金额等信息，与申请单一致后进行收费操作。2.打印缴费凭证后，再次核对凭证上的信息与患者及申请单信息是否相符，无误后交予患者。三、住院查对制度（一）入院查对1.患者入院时，病房护士应在住院处护士的协助下，核对患者身份，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、诊断等信息。2.核对患者携带的物品、病历资料等，确保齐全无误。3.将患者护送至病房，与病房责任护士进行交接，详细介绍患者情况，双方签字确认。（二）医嘱查对1.医生开具医嘱后，护士应及时核对医嘱内容，包括药物名称、剂量、用法、时间等，确保准确无误。2.医嘱经双人核对后，护士方可执行。执行医嘱时，应再次核对患者身份及医嘱信息，避免差错。3.每日对医嘱进行总查对，检查医嘱的执行情况，确保所有医嘱得到及时准确的执行。（三）护理查对1.护理操作前，护士应核对患者身份、操作项目、部位等信息，确保准确无误。2.在执行护理操作过程中，如给药、输液、输血等，必须严格遵守操作规程，实行双人核对。3.护理操作完成后，再次核对相关信息，观察患者反应，确保操作安全有效。4.每班护士应进行护理查对记录，记录患者的护理情况、医嘱执行情况等，以备查阅。（四）手术查对1.手术前查对手术医生、麻醉医生、护士在手术前应共同核对患者身份、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位等信息，确保无误。核对患者病历资料、术前检查检验结果、血型、交叉配血试验结果等，确认各项准备工作完善。三方核对无误后，分别在手术安全核查表上签字。2.手术中查对手术开始前，再次核对患者身份、手术部位、手术方式等信息。手术过程中，严格执行无菌操作原则，对手术用物、器械等进行查对，确保使用正确。输血、用药时，严格执行双人核对制度，确保输血、用药安全。3.手术后查对手术结束后，核对患者身份、手术名称、手术部位、术中出血、输血、用药等情况。检查手术切口、引流管等情况，确保患者术后安全。与麻醉医生共同护送患者至病房，并与病房护士进行交接，详细介绍患者手术情况，双方签字确认。四、检查检验查对制度（一）检查检验前查对1.检查检验科室工作人员在接收患者检查检验申请单后，应核对患者姓名、性别、年龄、检查检验项目、申请科室等信息，确保与申请单一致。2.核对患者的病历资料、检查检验前准备情况等，如不符合要求，及时通知临床科室进行整改。（二）检查检验中查对1.检查检验人员在操作过程中，应严格遵守操作规程，核对患者身份、检查检验部位、项目等信息，确保操作准确无误。2.对检查检验设备、试剂等进行查对，确保其性能良好、质量合格。3.在检查检验过程中，如发现异常情况，应及时与临床科室沟通，必要时重新核对患者信息及检查检验项目。（三）检查检验后查对1.检查检验完成后，核对检查检验结果，确保结果准确可靠。2.对检查检验报告进行审核，核对患者信息、检查检验项目、结果等内容，确认无误后签字发放报告。3.将检查检验报告及时反馈给临床科室，如发现结果异常，应及时通知临床医生。五、输血查对制度（一）输血申请查对1.医生开具输血申请单时，应认真填写患者姓名、性别、年龄、诊断、血型、输血史、过敏史等信息，确保准确无误。2.申请单填写完成后，需经第二人核对，确保信息无误后签字确认。3.将申请单交予输血科时，告知输血科工作人员患者的相关信息及输血需求。（二）输血前查对1.输血科工作人员接到输血申请单后，应核对患者信息、血型、交叉配血试验结果等，确保输血安全。2.准备血液时，严格核对血液的品种、血型、剂量、有效期等信息，确保血液质量合格。3.护士在输血前，应与输血科工作人员共同核对患者身份、血型、交叉配血试验结果、血液品种、剂量等信息，无误后签字确认。（三）输血过程查对1.输血过程中，护士应密切观察患者反应，严格遵守输血操作规程，确保输血安全。2.每袋血液输注完毕后，再次核对患者信息、血液品种、剂量等，确认无误后更换下一袋血液。3.输血过程中如出现异常情况，应立即停止输血，及时报告医生进行处理。（四）输血后查对1.输血结束后，核对输血记录，包括输血时间、品种、剂量、患者反应等，确保记录完整准确。2.观察患者输血后的情况，如有无发热、过敏、溶血等不良反应，及时进行处理并记录。3.将输血后的血袋送回输血科，按照规定进行处理，并做好相关记录。六、药品查对制度（一）药品采购查对1.药剂科在药品采购时，应核对药品的名称、规格、剂型、数量、生产厂家、有效期等信息，确保采购的药品质量合格。2.对采购的药品进行验收，检查药品的外观、包装、标签等，核对与采购信息是否一致，发现问题及时处理。（二）药品储存查对1.药品储存人员应定期对药品进行盘点，核对药品的品种、数量、有效期等信息，确保账物相符。2.检查药品的储存条件，如温度、湿度等，确保药品储存安全。3.对近效期药品进行标识和管理，及时提醒临床科室合理使用。（三）药品调剂查对1.药师在调剂药品时，应认真核对处方内容，包括患者姓名、性别、年龄、诊断、药品名称、规格、剂量、用法、用量等信息，确保调剂准确无误。2.调剂完成后，再次核对处方与药品，确认无误后签字发药。3.向患者或家属交代药品的用法、用量、注意事项等信息，并提醒其核对药品。（四）药品给药查对1.护士在给药前，应核对患者身份、床号、姓名、药品名称、剂量、用法、时间等信息，确保给药准确无误。2.严格遵守给药操作规程，如口服药应看服到口，注射药应严格执行无菌操作等。3.给药过程中，密切观察患者反应，如有异常及时处理。4.给药后，再次核对患者信息及药品使用情况，确保患者安全。七、设备器械查对制度（一）设备器械采购查对1.设备器械采购部门在采购设备器械时，应核对设备器械的名称、规格、型号、数量、生产厂家、质量标准等信息，确保采购的设备器械符合要求。2.对采购的设备器械进行验收，检查设备器械的外观、性能、配件等，核对与采购信息是否一致，发现问题及时处理。（二）设备器械使用前查对1.设备器械使用科室在使用设备器械前，应检查设备器械的性能、状态、配件等是否完好，确保设备器械能够正常使用。2.核对设备器械的名称、规格、型号等信息，与使用记录一致。3.对使用设备器械的操作人员进行资质核对及培训，确保其熟悉操作规程。（三）设备器械使用过程查对1.操作人员在使用设备器械过程中，应严格遵守操作规程，密切观察设备器械的运行情况及患者反应。2.如发现设备器械出现异常情况，应立即停止使用，及时报告维修人员进行处理，并做好记录。3.使用过程中，对设备器械的相关参数、数据等进行记录，确保记录准确完整。（四）设备器械使用后查对1.设备器械使用完毕后，操作人员应及时清理设备器械，检查设备器械的性能、状态等是否恢复正常。2.核对设备器械的使用记录，包括使用时间、操作人员、运行情况等，确保记录完整准确。3.将设备器械归位，做好交接工作，如发现问题及时报告。八、病历书写查对制度（一）病历书写前查对1.医生在书写病历前，应核对患者的基本信息、病史、症状、体征、检查检验结果等资料，确保信息准确完整。2.对病历书写的格式、内容要求等进行核对，确保符合相关规定。（二）病历书写过程查对1.医生在书写病历过程中，应认真书写，字迹清晰、内容准确，避免涂改、伪造病历。2.对病历中的各项内容进行核对，如诊断、治疗方案、用药情况等，确保逻辑严谨、合理。3.病历书写完成后，应进行自我核对，检查有无遗漏、错误等情况。（三）病历书写后查对1.病历书写完成后，由上级医生或质控人员进行审核，核对病历内容的准确性、完整性、规范性等。2.审核通过后，医生签字确认病历，确保病历质量合格。3.将病历及时归档，妥善保管，以便查阅。九、值班交接班查对制度（一）值班前查对1.值班人员在接班前，应认真阅读交班记录，了解患者的病情、治疗情况、护理情况等信息。2.核对病房内患者的数量、病情、治疗措施、护理级别等，确保对患者情况有全面准确的了解。3.检查病房内的设备器械、药品、物资等是否齐全完好，如有缺失或损坏及时补充或维修。（二）值班中查对1.值班人员在值班过程中，应密切观察患者病情变化，及时处理患者的各种问题。2.对新入院患者、急危重症患者等重点患者进行重点查对，确保治疗护理措施准确及时。3.执行医嘱、进行护理操作等时，严格遵守查对制度，确保医疗行为安全。（三）值班交接班查对1.交接班时，交班人员应详细介绍患者的病情、治疗情况、护理情况、特殊事项等信息，接班人员认真倾听并做好记录。2.双方共同核对患者身份、病历资料、治疗措施、护理级别等信息，确保交接准确无误。3.对病房内的设备器械、药品、物资等进行交接，双方签字确认。4.接班人员接班后，对患者进行全面检查，如有疑问及时与交班人员沟通核实。十、附则（一）培训与考核1.乡镇卫生院应定期组织医护人员进行医疗查对制度的培训，确保全体人员熟悉制度内容和要求。2.将医疗查对制度纳入医护人员的绩效考核内容，对严格执行查对制度、工作表现优秀的人员给予奖励，对违反制度的人员进行批评教育和相应处罚。（二）监督与检查1.成立医疗查对