卫生院医院感染各项制度

PAGE卫生院医院感染各项制度一、总则1.目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及工作人员，包括医护人员、后勤人员、进修实习人员等。3.基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。采取有效的预防与控制措施，降低医院感染的发生风险，提高医疗质量和医疗安全水平。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立由卫生院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成的医院感染管理委员会。委员会职责：负责制定医院感染管理工作计划，审定医院感染管理规章制度并监督实施；定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展医院感染预防与控制知识培训与教育；对医院感染暴发事件进行调查、分析、处理和报告等。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理的日常工作。医院感染管理科职责：负责拟定医院感染管理工作计划并组织实施；对医院感染病例及感染环节进行监测、分析和反馈；指导和监督各科室医院感染预防与控制措施的落实；开展医院感染知识培训与教育；参与医院感染暴发事件的调查与处理等。3.科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医护人员。科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实；组织本科室人员学习医院感染管理相关知识和技能；监督本科室无菌操作、消毒隔离等制度的执行情况；及时发现和报告本科室医院感染病例；配合医院感染管理科开展各项监测与调查工作等。三、医院感染监测1.病例监测临床科室医生应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科定期对医院感染病例进行汇总、分析，了解医院感染的发病率、感染部位、病原体等情况，为制定防控措施提供依据。2.环境卫生学监测医院感染管理科定期对手术室、重症监护病房、产房、新生儿室、口腔科等重点科室的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测结果应符合相关标准要求。对监测不合格的科室，及时下达整改通知，督促其分析原因，采取有效措施进行整改，直至监测结果合格。3.消毒灭菌效果监测定期对消毒灭菌设备、消毒剂、一次性使用医疗用品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌效果可靠。对使用中的消毒剂和灭菌剂，应进行浓度监测和微生物污染监测；对一次性使用医疗用品，应检查其产品质量、有效期等，确保安全使用。4.抗菌药物使用监测药剂科定期对全院抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括抗菌药物的使用率、使用强度、品种构成、联合用药情况等。临床科室应严格掌握抗菌药物的使用指征，合理使用抗菌药物，避免滥用。医院感染管理科对抗菌药物使用不合理的情况进行干预，督促整改。四、消毒隔离1.消毒管理制度制定消毒工作制度，明确消毒方法、消毒范围、消毒频率等要求。按照不同的消毒对象和消毒要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。对医疗器械、物品等进行消毒时，应严格遵循消毒技术规范。定期对消毒设备进行维护和保养，确保其正常运行，消毒效果可靠。2.隔离制度对感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者应采取隔离措施，防止感染传播。根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。隔离病房应配备必要的隔离设施和防护用品，医护人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，做好个人防护。3.无菌技术操作原则医护人员在进行各项医疗操作时，应严格遵守无菌技术操作原则，确保操作过程无菌。操作前应认真洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌手术衣、戴无菌手套。保持操作环境清洁、宽敞，物品摆放有序，避免在操作过程中受到污染。无菌物品应妥善保存，有效期内使用，过期或疑似污染的无菌物品不得使用。五、医疗废物管理1.医疗废物分类收集制度按照医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等，分别置于不同的专用包装物或容器内。医疗废物的包装物或容器应符合相关标准要求，并有明显的警示标识。严禁将医疗废物混入生活垃圾中收集，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。2.医疗废物登记制度建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等信息。登记资料至少保存3年。3.医疗废物转移联单制度卫生院与医疗废物集中处置单位签订委托处置协议，并严格执行医疗废物转移联单制度。在转移医疗废物时，应填写医疗废物转移联单，一式四联，分别由卫生院、医疗废物运输单位、医疗废物集中处置单位和当地环保部门留存。医疗废物转移联单应如实填写，不得弄虚作假，确保医疗废物转移过程可追溯。4.医疗废物暂存制度在卫生院内设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识，防止非工作人员接触医疗废物。医疗废物暂存处应定期进行清洁、消毒，保持环境整洁。医疗废物应分类存放，不得露天存放，暂存时间不得超过2天。5.医疗废物处置制度医疗废物应由具有资质的医疗废物集中处置单位进行处置，严禁自行处置。卫生院应按照规定的时间和要求，将医疗废物及时交由医疗废物集中处置单位处置，并做好交接记录。六、医务人员职业防护1.职业防护培训制度定期组织医务人员进行职业防护培训，培训内容包括医院感染相关法律法规、职业暴露的预防与处理、个人防护用品的正确使用等。通过培训，提高医务人员的职业防护意识和技能，使其掌握职业暴露后的应急处理措施。2.个人防护用品配备与使用制度根据不同的工作岗位和操作风险，为医务人员配备合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。医务人员在工作中应正确佩戴和使用个人防护用品，确保防护效果。在接触不同的患者或进行不同的操作时，应选择相应的防护用品。3.职业暴露报告与处理制度医务人员在工作中发生职业暴露后，应立即报告科室负责人和医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时组织对职业暴露情况进行评估，并指导医务人员采取相应的局部处理措施，如冲洗、消毒等。根据职业暴露的类型和程度，为医务人员提供必要的预防性用药，并进行跟踪随访，观察其是否发生感染等情况。七、医院感染暴发报告及处置1.医院感染暴发报告制度当出现医院感染暴发趋势或疑似医院感染暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应在1小时内报告分管院长，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、初步诊断、感染源、感染途径等信息。2.医院感染暴发处置流程医院感染管理委员会接到医院感染暴发报告后，应立即启动医院感染暴发应急预案，组织相关人员进行调查、分析和处置。调查内容包括感染病例的基本情况、诊疗过程、感染因素、传播途径等，通过调查分析，查找感染源，确定传播途径，采取有效的控制措施。控制措施包括隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物、调整诊疗流程等，防止感染进一步扩散。对医院感染暴发事件进行总结分析，评估防控措施的效果，提出改进措施和建议，防止类似事件再次发生。八、监督与考核1.监督检查制度医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、医疗废物管理情况、医务人员职业防护情况等。对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。2.考核制度建立医院感染管理工作考核制度，将医院感染管理工作纳入科室综合目标考核内容。考核指标包括医院感染发病率、环境卫生学监测合格率、消毒灭菌效果监测合格率、抗菌药物合理使用率等。根据考核结果，对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰奖励，对工作不力的科室和个人进行批评教育，并责令其限期整改。九、培训与教育1.培训计划制定医院感染管理科每年制定医院感染管理培训计划，根据不同岗位人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。培训计划应涵盖医院感染相关法律法规、医院感染预防与控制知识、消毒隔离技术、医疗废物管理、医务人员职业防护等方面。2.培训实施按照培训计划组织开展培训工作，培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、案例分析等多种形式。定期邀请医院感染管理专家进行授课，提高培训的专业性和权威性。同时，鼓励科室内部开展培训与交流活动，提高医务人员的自主学习能力。