村卫生室就医审核制度及流程

PAGE村卫生室就医审核制度及流程一、总则1.目的为加强村卫生室就医管理，规范就医审核流程，确保医疗服务质量，保障患者安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度及流程。2.适用范围本制度适用于本村卫生室所有医疗服务活动及就医审核工作。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家医疗卫生相关法律法规、规章和标准，确保就医审核工作合法合规。质量第一原则：以保障医疗质量为核心，对就医过程进行全面审核，确保医疗服务安全有效。公平公正原则：对待所有患者一视同仁，审核标准统一，流程透明，保证审核结果公平公正。便民高效原则：在确保审核质量的前提下，简化流程，提高效率，方便患者就医。二、就医审核职责分工1.村卫生室负责人职责全面负责村卫生室就医审核制度的组织实施和监督管理。定期检查就医审核工作执行情况，对存在的问题及时进行整改。协调解决就医审核过程中出现的重大问题。2.医生职责在诊疗过程中，严格按照医疗规范进行操作，认真书写病历，准确记录患者病情、诊断、治疗方案等信息。对患者就医资料进行初步审核，确保资料完整、准确，并及时提交审核。配合审核人员的工作，提供必要的解释和说明。3.审核人员职责依据相关法律法规、行业标准和本制度，对医生提交的就医资料进行全面审核。对审核中发现的问题及时与医生沟通，要求补充或修正资料。定期对审核结果进行统计分析，总结存在的问题，提出改进建议。三、就医审核内容1.患者基本信息审核检查患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息是否准确无误。核实患者医保、新农合等报销信息是否完整、有效。2.病历书写审核检查病历书写是否规范，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗计划等内容是否完整。查看病历字迹是否清晰，记录是否及时、准确，有无涂改、伪造等情况。审核诊断依据是否充分，治疗方案是否合理，用药是否符合规范。3.医疗收费审核检查收费项目是否与诊疗服务相符，收费标准是否准确执行。核实收费票据是否真实、有效，收费金额计算是否正确。查看有无乱收费、重复收费等违规行为。4.药品使用审核检查药品使用是否合理，包括药品适应证、用法用量、配伍禁忌等。核实药品进货渠道是否合法，药品质量是否合格，有无过期、变质药品。查看药品库存管理是否规范，账物是否相符。四、就医审核流程1.就诊前审核患者前来村卫生室就诊时，医生首先核对患者基本信息，确保信息准确无误。询问患者病史、症状等情况，初步判断病情，确定诊疗方案。对于需要进行特殊检查、治疗或使用医保、新农合报销的患者，告知患者相关注意事项和审核要求。2.就诊中审核医生在诊疗过程中，按照医疗规范认真书写病历，详细记录患者病情变化、检查结果、治疗措施等信息。如需使用药品，严格按照药品使用规范进行开具，注明药品名称、规格、用法用量等。审核人员在患者就诊过程中，不定期对病历书写、药品使用等情况进行抽查审核，发现问题及时与医生沟通并要求整改。3.就诊后审核患者诊疗结束后，医生将病历、收费票据等就医资料整理齐全，提交审核人员进行全面审核。审核人员按照审核内容要求，对就医资料进行逐一审核，填写审核意见。对于审核通过的就医资料，进行归档保存；对于审核不通过的，及时反馈给医生，要求补充或修正资料，直至审核通过。五、特殊情况处理1.疑难复杂病情对于疑难复杂病情，医生应及时向上级医疗机构请教，必要时邀请上级专家会诊。审核人员在审核过程中，可根据实际情况要求医生提供详细的会诊记录、专家意见等资料，作为审核依据。2.医保、新农合报销问题如患者在医保、新农合报销过程中出现问题，审核人员应及时与当地医保、新农合管理部门沟通协调，了解相关政策和报销流程，协助医生和患者解决问题。3.突发公共卫生事件在突发公共卫生事件期间，村卫生室应按照相关应急预案开展医疗救治工作。审核人员应重点审核患者救治信息、防控措施落实情况等，确保医疗服务符合应急工作要求。六、审核结果反馈与整改1.审核结果反馈审核人员完成审核后，应及时将审核结果反馈给医生。对于审核通过的，告知医生审核结果；对于审核不通过的，详细说明存在的问题及整改要求。2.整改要求医生接到审核不通过的反馈后，应在规定时间内按照要求进行整改。整改完成后，再次提交审核人员进行审核，直至审核通过。3.整改跟踪审核人员应对医生的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对于多次整改仍不符合要求的医生，应进行批评教育，并采取相应的处罚措施。七、档案管理1.档案分类村卫生室就医审核档案分为患者基本信息档案、病历档案、收费票据档案、药品使用档案等类别。2.档案整理审核人员应定期对审核通过的就医资料进行整理，按照档案分类标准进行归档，确保档案资料完整、有序。3.档案保存期限村卫生室就医审核档案应按照相关规定保存一定期限，一般不少于[X]年，以备查阅和审计。八、监督与考核1.内部监督村卫生室负责人应定期对就医审核工作进行内部监督检查，确保审核制度和流程的有效执行。2.外部监督积极配合卫生行政部门、医保部门等相关单位的监督检查，对提出的问题及时整改。3.考核机制建立就医审核工作考核机制，对审核人员和医生的工作进行考核评价。考核内容包括审核准确性、及时性、整改落实情况等。对于考核优秀的人员给予表彰和奖励，对于考核不合格的人员进行批评教育和相应处罚。九、培训与教育1.法律法规培训定期组织村卫生室工作人员参加医疗卫生法律法规培训，提高法律意识，确保医疗服务活动合法合规。2.业务知识培训开展医疗业务知识培训，包括病历书写规范、诊疗技术、药品使用等内容，不断提高工作人员的业务水平。