关于村卫生室医保各个管理制度

PAGE关于村卫生室医保各个管理制度村卫生室医保管理制度一、总则1.目的为加强村卫生室医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本村卫生室实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于本村卫生室全体工作人员及在本村卫生室接受医保服务结算的参保人员。3.基本原则（1）严格执行国家医保政策法规，依法依规开展医保服务。（2）坚持以患者为中心，提供优质、高效、安全的医疗服务，确保参保人员享受合理的医保待遇。（3）强化内部管理，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金安全。二、医保管理组织与职责1.医保管理小组成立以村卫生室负责人为组长，各科室负责人为成员的医保管理小组，负责本村卫生室医保管理工作的组织、协调和监督。2.职责分工（1）组长职责全面负责本村卫生室医保管理工作，贯彻落实医保政策法规。定期组织召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。对医保管理工作进行总体部署和监督检查，确保医保管理工作规范运行。（2）成员职责协助组长做好医保管理工作，负责本科室医保政策的宣传和培训。严格执行医保诊疗规范和服务协议，规范本科室医疗服务行为。及时收集、反馈本科室医保管理工作中的问题和建议，配合医保管理小组做好整改工作。三、医保服务协议管理1.签订服务协议村卫生室应按照规定与当地医保经办机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。2.协议执行（1）严格遵守服务协议条款，按照协议约定提供医保服务。（2）定期对服务协议执行情况进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。（3）如遇服务协议变更或调整，应及时与医保经办机构沟通协调，确保协议的有效执行。四、医保人员管理1.人员资质（1）村卫生室从事医保服务的医务人员应具备相应的执业资格，并经医保经办机构备案。（2）定期组织医务人员参加医保政策法规和业务知识培训，提高其医保服务水平和业务能力。2.人员培训（1）制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训时间和培训方式。（2）培训内容包括医保政策法规、医保诊疗规范、医保信息系统操作等。每次培训后应进行考核，确保培训效果。（3）鼓励医务人员参加各类医保培训和学术交流活动，及时了解医保政策动态和行业发展趋势。3.人员考核（1）建立医保人员考核制度，对医务人员的医保服务质量、医疗费用控制、患者满意度等进行考核。（2）考核结果与医务人员的绩效工资、职称晋升等挂钩，激励医务人员积极履行医保管理职责。五、医保诊疗服务管理1.诊疗规范（1）严格执行国家和地方医保诊疗规范，按照诊疗指南和操作规程开展诊疗服务。（2）因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得分解住院、挂床住院、过度医疗等。2.医疗文书书写（1）规范书写门诊病历、住院病历、处方等医疗文书，确保医疗文书真实、准确、完整。（2）医疗文书应详细记录患者的基本信息、诊疗过程、用药情况、收费明细等，便于医保审核和结算。3.医保目录管理（1）严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，不得使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施。（2）因病情需要使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施的，应事先告知患者或其家属，并经患者或其家属签字同意。4.医疗费用控制（1）建立医疗费用监控机制，定期对医疗费用进行分析评估，及时发现和纠正费用不合理增长的问题。（2）严格控制药品和诊疗项目的费用占比，合理控制次均费用和住院天数。（3）加强医保基金预算管理，合理编制年度医保基金预算，确保医保基金收支平衡。六、医保费用结算管理1.结算流程（1）村卫生室应按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时报送医保费用结算数据。（2）医保经办机构对报送的结算数据进行审核，审核通过后按照规定进行结算支付。（3）村卫生室应及时核对医保结算金额，如有异议应在规定时间内与医保经办机构沟通协调。2.费用审核（1）医保经办机构定期对村卫生室医保费用进行审核，重点审核医疗服务行为的合规性、医疗费用的合理性等。（2）村卫生室应积极配合医保经办机构的审核工作，提供相关资料和证明，对审核中发现的问题及时进行整改。3.违规处理（1）对违反医保政策法规和服务协议的行为，医保经办机构将按照规定进行处理，包括拒付违规费用、暂停医保服务、解除服务协议等。（2）村卫生室应承担因违规行为造成的医保基金损失，并按照规定接受相应的行政处罚。七、医保信息系统管理1.系统使用（1）村卫生室应按照医保经办机构的要求，配备必要的医保信息系统设备，并确保系统正常运行。（2）医务人员应熟练掌握医保信息系统的操作技能，准确录入患者基本信息、诊疗信息、费用信息等。2.信息安全（1）加强医保信息系统安全管理，设置系统访问权限，防止信息泄露和数据丢失。（2）定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。（3）妥善保管医保信息系统相关资料和数据，保存期限按照医保经办机构规定执行。八、医保投诉处理管理1.投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉举报。对投诉举报内容进行详细记录，并及时受理。2.投诉处理（1）接到投诉举报后，应及时进行调查核实，在规定时间内给予投诉举报人答复。（2）对投诉举报属实的问题，应立即采取措施进行整改，并将整改情况反馈给投诉举报人。（3）建立投诉处理档案，对投诉处理过程和结果进行详细记录。九、医保政策宣传与咨询1.宣传工作（1）通过多种形式向参保人员宣传医保政策法规、医保报销流程、医保待遇等内容，提高参保人员的医保知晓率。（2）在村卫生室显著位置张贴医保宣传海报、摆放医保宣传资料，方便参保人员查阅。2.咨询服务（1）设立