基本公共卫生随访制度

PAGE基本公共卫生随访制度一、总则（一）制度目的为加强基本公共卫生服务管理，规范随访工作流程，提高服务质量，确保居民能够享受到全面、及时、有效的公共卫生服务，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本随访制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内从事基本公共卫生服务随访工作的所有人员，包括但不限于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等相关工作人员。（三）基本原则1.以人为本原则：以居民健康为中心，充分尊重居民的知情权、参与权和选择权，提供个性化、优质的随访服务。2.规范有序原则：严格按照国家基本公共卫生服务规范及相关行业标准开展随访工作，确保工作流程标准化、规范化。3.科学精准原则：运用科学的方法和技术，准确掌握居民健康状况，为制定个性化的健康管理方案提供依据。4.持续改进原则：定期对随访工作进行评估和总结，不断发现问题，持续改进工作质量，提高居民满意度。二、随访对象及内容（一）随访对象辖区内常住居民，包括06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病等）、严重精神障碍患者等重点人群。（二）随访内容1.06岁儿童健康管理：包括新生儿家庭访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等，涵盖体格检查、生长发育监测、预防接种、健康指导等内容。重点疾病管理：如先天性心脏病、听力障碍、智力低下等疾病的筛查与转诊追踪。2.孕产妇孕早期健康管理：确认怀孕情况，进行首次产前检查，建立《孕产妇保健手册》，开展健康指导。孕中期健康管理：进行孕期检查，监测胎儿生长发育情况，筛查妊娠期危险因素，提供营养、心理等方面的指导。孕晚期健康管理：继续进行孕期检查，指导孕妇自我监护，做好分娩准备，筛查高危孕妇并及时转诊。产后访视：产妇出院后1周内进行，了解产妇及新生儿健康状况，提供产后康复、母乳喂养、新生儿护理等指导。3.老年人生活方式和健康状况评估：了解老年人基本健康状况、生活方式、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状等情况。体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。辅助检查：根据老年人健康状况，有针对性地进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等检查。健康指导：针对老年人常见健康问题及生活方式给予指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调适等。4.慢性病患者（高血压、糖尿病等）疾病筛查：通过社区宣传、门诊就诊等途径，筛查辖区内高血压、糖尿病患者，并建立健康档案。随访评估：定期对患者进行随访，了解病情控制情况，评估治疗效果，询问症状、用药情况、不良反应等。体格检查：测量血压、血糖、体重、腰围等，评估并发症发生情况。健康指导：根据患者病情，提供饮食、运动、用药、自我监测等方面的指导，提高患者自我管理能力。5.严重精神障碍患者患者信息管理：掌握辖区内严重精神障碍患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、诊断、病情等。随访评估：定期随访患者，了解患者精神症状、自知力、社会功能、服药依从性等情况，评估病情变化。分类干预：根据评估结果，对患者进行分类干预，包括调整治疗方案、康复指导、心理支持等。应急处置：对病情不稳定或有肇事肇祸倾向的患者，及时报告并协助相关部门进行应急处置。三、随访流程（一）随访准备1.制定随访计划：根据辖区居民健康档案信息，结合基本公共卫生服务项目要求，制定年度随访计划，明确随访对象、内容、时间安排等。2.人员培训：对参与随访工作的人员进行专业培训，使其熟悉随访流程、内容及相关技术要求，掌握沟通技巧和服务规范。3.物资准备：准备随访所需的工具和物品，如血压计、血糖仪、听诊器、体温计、健康宣传资料、随访记录表等。（二）现场随访1.预约通知：通过电话、短信、社区公告等方式提前预约随访对象，告知随访时间、地点和内容，确保随访对象知晓并做好准备。2.见面沟通：随访人员与随访对象见面后，首先进行自我介绍，说明随访目的和大致流程，取得对象信任与配合。3.信息采集：按照随访内容要求，详细询问随访对象的健康状况、生活方式、用药情况等信息，进行体格检查和必要的辅助检查，并如实记录在随访记录表中。4.健康指导：根据采集到的信息，针对随访对象存在的健康问题，提供个性化的健康指导，包括疾病防治知识、饮食运动建议、心理调适方法等，提高对象健康意识和自我保健能力。5.问题解答：耐心解答随访对象提出的关于健康方面的疑问，提供专业的建议和指导，消除对象的顾虑。（三）随访记录与整理1.及时记录：随访过程中，随访人员要认真、准确、完整地记录随访信息，确保记录内容真实、客观、清晰。2.审核归档：随访结束后，由专人对随访记录表进行审核，检查记录内容是否完整、准确，审核无误后及时归档保存，纳入居民健康档案管理。3.信息录入：将随访信息及时录入基本公共卫生服务信息系统，实现信息化管理，便于查询、统计和分析。（四）随访跟踪与转诊1.跟踪管理：对随访中发现的健康问题或异常情况，要进行跟踪管理，定期复查，观察病情变化，及时调整健康管理方案。2.转诊服务：对于超出基层医疗卫生机构服务能力的患者，要及时转诊至上级医疗机构，并做好转诊记录和跟踪随访，确保患者得到及时有效的治疗。四、质量控制（一）质量标准1.随访覆盖率：辖区内各类重点人群随访覆盖率达到国家规定标准，即06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等随访覆盖率不低于[X]%。2.随访及时率：按照随访计划要求，按时对随访对象进行随访，随访及时率不低于[X]%。3.随访记录完整性：随访记录表填写完整、准确，各项信息无缺漏，记录合格率不低于[X]%。4.健康指导有效性：针对随访对象存在的健康问题，提供的健康指导具有针对性、实用性，能够有效提高对象健康意识和自我保健能力。（二）质量监测1.定期抽查：定期对随访工作进行抽查，随机抽取一定数量的随访记录进行检查，评估随访质量。2.数据分析：利用基本公共卫生服务信息系统，对随访数据进行统计分析，了解随访工作的整体情况，发现存在的问题。3.现场检查：不定期到基层医疗卫生机构进行现场检查，查看随访工作开展情况，包括随访流程执行、人员操作规范、物资配备等方面。（三）质量改进1.问题反馈：对质量监测中发现的问题及时进行反馈，明确责任单位和责任人，要求限期整改。2.原因分析：组织相关人员对存在的问题进行原因分析，查找影响随访质量的因素，制定针对性的改进措施。3.持续改进：将质量改进措施纳入日常工作管理，定期对改进效果进行评估，不断完善随访工作质量控制机制，持续提高随访工作质量。五、人员职责（一）随访医生职责1.负责制定随访计划，按照随访流程和内容要求，对随访对象进行面对面随访，准确采集健康信息，进行体格检查和健康指导。2.认真填写随访记录表，确保记录内容真实、完整、准确，及时将随访信息录入基本公共卫生服务信息系统。3.对随访中发现的健康问题进行跟踪管理，及时调整健康管理方案，对需要转诊的患者做好转诊记录和跟踪随访。4.定期参加业务培训，不断提高自身业务水平和服务能力，为随访对象提供优质、高效的公共卫生服务。（二）随访护士职责1.协助随访医生做好随访准备工作，准备随访所需的物资和工具。2.在随访过程中，配合医生进行体格检查、辅助检查等操作，负责测量血压、血糖等基本生命体征。3.负责对随访对象进行健康教育宣传，发放健康宣传资料，解答一般性健康问题。4.协助医生做好随访记录的整理和归档工作，确保随访资料的完整性和规范性。（三）管理人员职责1.负责组织制定随访工作制度、计划和流程，明确各岗位人员职责，确保随访工作有序开展。2.定期对随访工作进行监督检查，对发现的问题及时督促整改，确保随访工作质量符合要求。3.组织开展随访人员培训，提高随访人员业务水平和服务能力，协调解决随访工作中遇到的困难和问题。4.负责随访工作的绩效考核，根据随访质量、覆盖率、及时率等指标对随访人员进行考核评价，激励工作人员积极履行职责。六、信息管理（一）居民健康档案管理1.建立健全居民健康档案管理制度，规范档案的建立、使用、维护和更新流程。2.随访信息及时纳入居民健康档案，确保档案内容的连续性和完整性，为居民提供全面、系统的健康管理服务。3.加强居民健康档案的安全管理，严格遵守档案保密制度，防止信息泄露。（二）随访数据管理1.利用基本公共卫生服务信息系统，对随访数据进行集中管理，实现数据的电子化存储、查询、统计和分析。2.定期对随访数据进行清理和核对，确保数据的准确性和一致性，为制定公共卫生政策和开展健康管理工作提供科学依据。3.按照国家有关规定，及时向上级卫生健康部门报送随访数据，做好数据的上传和共享工作。七、考核与奖惩（一）考核内容1.随访覆盖率、及时率、记录完整性等质量指标完成情况。2.健康指导效果，包括居民健康意识提高程度、自我保健能力提升情况等。3.随访工作的组织管理情况，如制度执行、人员培训、物资保障等。4.居民满意度调查结果。（二）考核方式1.定期考核：每季度或半年对各基层医疗卫生机构的随访工作进行一次全面考核，通过查阅资料、现场检查、电话核实等方式进行。2.不定期抽查：根据工作需要，对随访工作进行不定期抽查，及时发现问题并督促整改。3.居民满意度调查：通过问卷调查、电话访谈等方式，了解居民对随访服务的满意度。