2025年长护险缴费流程自查自纠报告

2025年长护险缴费流程自查自纠报告为全面落实《关于推进长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）及2025年全国医疗保障工作会议关于"强化长护险基金安全，规范缴费流程管理"的工作要求，我单位于2025年6月1日至8月31日，针对长护险缴费全流程开展系统性自查自纠工作。本次自查覆盖参保登记、基数核定、费用征收、票据管理、特殊群体减免、数据对账六大核心环节，通过数据比对、现场核查、问卷调查、系统追溯等方式，累计调取业务数据12.3万条，走访基层经办窗口37个，发放并回收有效问卷2136份，约谈关键岗位人员19人次，发现问题4类17项，现将具体情况报告如下：一、自查工作开展情况（一）组织保障方面。成立由分管领导任组长，医保经办中心、财务科、信息中心、稽核科负责人为成员的专项工作组，制定《2025年长护险缴费流程自查方案》，明确"问题导向、全面覆盖、立行立改"三大原则，细化6个环节32项核查要点，建立"日汇总、周研判、月通报"工作机制，确保自查责任到人、进度可控。（二）数据核查方面。依托医保信息平台，对2024年1月至2025年5月长护险缴费数据进行全量比对，重点核查参保状态与缴费状态一致性（如"已参保未缴费""已停保仍扣费"等异常数据）、缴费基数与参保类型匹配度（如灵活就业人员基数是否低于职工基数下限）、特殊群体标识与减免记录对应性（如低保对象是否享受全额减免）。经比对，共提取异常数据217条，其中参保信息与缴费信息不匹配132条，基数核定偏差45条，特殊群体减免漏享40条。（三）现场核验方面。工作组随机抽取12个街道（乡镇）医保服务站、5家合作银行网点，通过调阅原始档案、查看操作日志、模拟群众办事等方式，重点检查窗口人员是否严格执行"参保登记-基数确认-缴费通知-费用收缴-凭证打印"五步法，是否存在"先收费后补登记""代签确认单"等违规操作。现场发现未按流程留存参保人签字确认单的窗口7个，占比36.8%；存在代填缴费基数现象的网点2家，涉及参保人112名。（四）服务质效评估方面。通过12393医保服务热线回访、政务服务"好差评"系统抓取、线下随机访谈等方式，收集群众对缴费流程的意见建议。数据显示，2025年1-5月群众投诉中，"缴费渠道不清晰"占比28%（主要集中在老年群体），"缴费成功后未及时更新参保状态"占比19%，"特殊群体减免政策解释不清"占比15%；政务服务"差评"中，42%涉及缴费流程操作繁琐，27%反映线上缴费系统卡顿。二、存在问题及原因分析（一）制度执行层面1.参保登记信息准确性不足。部分基层代办点存在手工录入错误，如某街道2025年3月参保数据中，0.3%的身份证号与姓名不匹配（共17例），主要因社区协管员更替频繁，新入职人员未熟练掌握"身份证读卡器核验"功能，仍依赖手工输入。此外，跨部门数据共享不充分，与民政、残联的特殊群体信息每月仅交换1次，导致低保户、重度残疾人等群体的参保状态更新滞后，如某区6月新增32名低保对象，直至7月中旬才完成长护险减免标识，期间21人被误扣费。2.缴费基数核定存在偏差。职工长护险缴费基数应按上年度本人月平均工资核定，但部分企业为降低成本，申报基数低于实际工资，而经办机构仅通过系统自动校验基数上下限（如2025年本地基数下限为6800元/月），未对企业申报的工资总额与个人所得税申报数据进行交叉验证。经核查，2024年度存在12家企业（多为小微企业）申报基数与个税数据差异超过10%，涉及参保人237名，少缴保费约18.6万元。3.特殊群体减免流程不畅。政策规定特困人员、一级/二级残疾人可享受全额减免，但实际操作中，部分基层窗口未主动对接民政、残联获取最新名单，而是要求参保人自行提供证明材料，导致"应免未免"。例如，某镇1名二级残疾人2025年1-5月持续缴费，直至6月自查时才发现其未享受减免，需退还保费525元。（二）操作规范层面1.系统操作不严谨。部分经办人员未严格执行"双人复核"制度，如某区医保中心1名工作人员在批量导入缴费数据时，误将"缴费比例0.2%"输为"0.5%"，导致136名灵活就业人员多缴保费，虽3日内完成退费，但造成群众投诉8起。此外，线上缴费系统存在"支付成功但未同步到账"的技术漏洞，2025年1-5月累计发生19起，最长延迟到账时间达48小时，影响参保人待遇享受。2.缴费渠道宣传不到位。现行缴费渠道包括"浙里办"APP、支付宝"市民中心"、合作银行柜台及ATM机，但问卷调查显示，仅58%的参保人知晓全部渠道，32%的老年群体仍依赖社区代收，而社区代收存在"集中缴费时间短""现金保管风险"等问题。如某社区2025年4月代收保费时，因工作人员疏忽丢失现金2800元，最终由社区垫付解决，暴露出非线上缴费的安全隐患。3.票据管理不规范。部分基层窗口存在票据开具不及时、存根联缺失问题，如某街道服务站2025年1-5月开具的217张纸质票据中，35张未加盖收费专用章，12张存根联未按顺序装订，导致后期对账困难。财务系统与业务系统票据信息未完全打通，手工台账与电子台账存在数据差异，如2025年5月财务账显示保费收入123万元，业务系统记录为121.8万元，差额1.2万元经核查为票据漏登所致。（三）服务效能层面1.线上服务响应滞后。"浙里办"长护险缴费模块的智能客服回复准确率仅65%，对于"异地参保如何缴费""断缴后如何补缴"等复杂问题，需转人工处理，而人工客服平均等待时间超过15分钟（政策要求不超过5分钟）。2025年1-5月，线上咨询工单中，28%因回复不及时被标记为"不满意"。2.线下窗口效率待提升。部分窗口未落实"一窗通办"，缴费业务需在"参保登记""费用征收"两个窗口分别办理，导致群众排队时间最长达1.5小时（问卷调查显示，群众能接受的最长排队时间为30分钟）。此外，窗口人员对新政策（如2025年灵活就业人员可选择按季度缴费）掌握不熟练，5月抽查中，37%的窗口人员无法准确解答缴费频次变更流程。3.政策宣传针对性不足。目前宣传以公众号推文、社区海报为主，但老年群体更依赖口头讲解，新业态从业人员（如外卖骑手、网约车司机）对线上缴费操作不熟悉。2025年5月针对新业态群体的专项调查显示，仅18%能独立完成线上缴费，63%希望通过"视频教程+一对一指导"学习操作。（四）风险防控层面1.重复参保风险未完全消除。部分参保人同时参加职工长护险和居民长护险（政策规定不可重复参保），但由于医保、税务、银行系统数据共享不实时，2024年以来累计发现重复参保32例，涉及保费9.8万元，其中21例为跨统筹区重复，因数据未互联互通，需人工核查后清退。2.虚假参保隐患存在。个别中介机构以"代缴长护险"为名，收取高额手续费，为不符合参保条件的人员（如已退休人员）违规参保。2025年7月核查发现，某中介通过伪造劳动合同，为47名退休人员办理职工长护险，涉及保费12.3万元，目前已移交执法部门处理。3.资金安全监管有漏洞。长护险保费纳入医保基金财政专户管理，但部分基层代办点存在"当日收取保费未及时存入专户"现象，如某社区6月代收保费3.2万元，延迟2天存入专户，期间资金由社区工作人员个人保管，违反"收支两条线"规定。三、整改措施及成效（一）针对制度执行问题1.强化参保信息核验。在基层代办点全面推广"身份证读卡器+人脸识别"双验证，要求新参保登记必须通过系统自动核验姓名、身份证号、户籍信息，2025年9月起手工录入功能仅保留特殊情况（需经办负责人审批）。同时，与民政、残联建立特殊群体信息"实时共享+每日对账"机制，新增特殊群体信息通过接口实时推送至医保系统，2025年9月已完成系统改造，10月起实现信息零延迟更新。2.规范基数核定流程。联合税务部门开发"缴费基数比对模块"，将企业申报的长护险缴费基数与个税申报工资、社保缴费基数自动比对，差异超过5%的触发预警，由稽核科介入核查。2025年9月试运行以来，已预警企业8家，追回少缴保费9.2万元。3.优化特殊群体减免服务。取消"参保人自行提供证明"环节，由经办机构通过共享信息直接认定减免资格，2025年9月起，特殊群体参保时系统自动标注"减免标识"，缴费环节自动跳过扣费。针对已发生的"应免未免"问题，建立"快速退费通道"，2025年9月已为2025年1-8月漏享减免的40名参保人退还保费2.1万元。（二）针对操作规范问题1.严格系统操作管理。修订《长护险经办操作手册》，明确"数据录入-初审-复核-归档"四步流程，关键操作（如批量导入、比例调整）需双人双岗确认，2025年9月起已开展2轮专题培训，覆盖经办人员127名，考核通过率100%。同时，修复线上缴费"支付成功未到账"漏洞，通过增加支付回调接口、设置15分钟到账提醒功能，2025年9月以来未再发生类似问题。2.拓宽缴费渠道宣传。针对老年群体，在社区设立"缴费辅导岗"，由志愿者协助使用手机缴费；针对新业态从业人员，制作"5分钟操作视频"，通过平台APP（如美团、滴滴）推送，2025年9月已覆盖2.3万名从业人员。同时，取消社区代收现金模式，引导居民通过"浙里办"或银行APP缴费，确需现金缴纳的，须到合作银行柜台办理并留存凭证，2025年9月社区代收业务量下降85%。3.规范票据全流程管理。启用电子票据系统，2025年10月起全面推行电子票据，纸质票据仅作为补充（需参保人主动申请）。同步升级财务与业务系统对接功能，实现票据信息"开具即同步、入账即匹配"，2025年9月试点以来，票据数据差异率降至0.1%以下。（三）针对服务效能问题1.提升线上服务能力。优化"浙里办"智能客服知识库，新增常见问题200条，准确率提升至92%；增加人工客服坐席，平均等待时间缩短至3分钟以内（2025年9月数据）。开发"缴费进度查询"功能，参保人可实时查看"待缴费-已支付-已到账"全流程状态，2025年10月上线后，相关咨询量下降40%。2.优化线下窗口服务。在所有经办窗口推行"一窗通办"，整合参保登记、费用缴纳、票据打印功能，设置"潮汐窗口"应对缴费高峰期（如每年12月），2025年9月窗口平均排队时间缩短至12分钟。开展"政策一口清"培训，每月组织业务考核，9月考核优秀率达90%（较8月提升35%）。3.加强精准化宣传。针对老年群体，联合社区开展"长护险缴费进小区"活动，2025年9-10月已举办56场现场讲解；针对新业态从业人员，通过平台企业推送"缴费提醒短信"，并在骑手站点、网约车充电站设置宣传展板，2025年10月新业态群体线上缴费率提升至45%（较5月提高27个百分点）。（四）针对风险防控问题1.防范重复参保风险。与税务、银行系统建立"参保状态实时查询"接口，缴费时自动校验是否已在其他统筹区参保，2025年10月起，系统拦截重复参保申请12例，均在缴费前完成处理。2.打击虚假参保行为。联合市场监管、公安部门开展"长护险参保专项整治"，2025年9月以来排查中介机构17家，关停违规中介3家，追回违规保费15.6万元。同时，在参保登记环节增加"劳动合同联网验证"功能（与人社系统对接），2025年10月起企业参保需上传劳动合同电子件并自动核验，虚假参保拦截率提升至90%。3.强化资金安全监管。严格执行"当日收费当日缴存"制度，基层代办点收取的保费须通过POS机或扫码实时转入财政专户，禁止现金保管。2025年9月起，通过监控抽查和资金流水比对，未再发现延迟缴存问题。四、下一步工作计划（一）持续优化缴费流程。2026年1月前完成"长护险缴费一件事"集成改革，实现参保登记、基数核定、费用缴纳、票据下载"一网通办"，压缩办理时间至5分钟以内。（二）推进数字化转型。2026年6月前上线"长护险缴费智能助手"，通过语音交互为参保人提供政策咨询、缴费指引服务；开发"家庭共济缴费"功能，允许参保人使用家人医保个人账户余额缴纳长护险保费。（三）强化监督考核。将缴费流程规范纳入经办机构年度考核（权重占比20%），每月通报