麻醉评估题库及答案

麻醉评估题库及答案1.患者男性，68岁，拟行腹腔镜胆囊切除术，既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg，近1个月偶感活动后胸闷，休息5分钟缓解。请简述该患者术前麻醉评估的核心要点。答案：①心血管系统评估：重点关注胸闷症状性质（是否为典型心绞痛），需完善心电图（静息+负荷试验或动态心电图）、心肌酶谱、心脏超声评估心功能（LVEF）及是否存在节段性室壁运动异常；②高血压控制情况：虽血压数值达标，但需确认是否存在靶器官损害（如眼底、尿微量白蛋白、左心室肥厚）；③药物相互作用：氨氯地平为钙通道阻滞剂，需注意与麻醉药物（如吸入麻醉药、肌松药）的协同降压作用；④围术期风险分层：结合年龄、手术类型（腹腔镜为中等风险）、冠心病危险因素（年龄＞65岁、高血压），参考ACC/AHA指南评估是否需进一步心脏负荷试验；⑤呼吸系统评估：腹腔镜气腹可能影响膈肌运动，需评估肺功能（FEV1/FVC、MVV）及是否存在COPD高危因素（如吸烟史）；⑥合并症管理：术前是否需调整降压药（氨氯地平可继续服用），是否需预防性使用硝酸酯类药物。2.简述ASA分级标准中Ⅱ级与Ⅲ级的主要区别。答案：ASAⅡ级指患者有轻度系统性疾病，无功能受限（如控制良好的高血压/糖尿病、轻度哮喘），日常活动不受限；ASAⅢ级指患者有严重系统性疾病，已造成功能受限（如未控制的高血压/糖尿病伴靶器官损害、稳定型心绞痛、COPD伴FEV1＜50%预计值），日常活动轻度受限但未丧失工作能力。关键区别在于系统性疾病的严重程度及是否导致明确的功能障碍，Ⅲ级强调疾病已对机体功能产生实际影响而非仅存在疾病诊断。3.患者女性，45岁，BMI32kg/m²，拟行腹腔镜胃癌根治术，主诉夜间打鼾伴憋醒史3年，白天嗜睡。麻醉前需重点关注哪些呼吸系统问题？答案：①OSAHS评估：通过STOP-BANG量表（S：打鼾，T：疲劳，O：肥胖，P：高血压，B：BMI＞35，A：年龄＞50，N：颈围＞40cm，G：男性）评分（该患者S+O+B+A+N可能≥5分，属高风险）；②上气道解剖：评估Mallampati分级（因肥胖可能≥Ⅲ级）、颏甲距离（＜6cm提示困难气道）、颞颌关节活动度；③肺功能：肥胖相关通气功能障碍（RV降低、FRC减少），可能存在低氧血症（需查血气分析）；④围术期风险：诱导期易发生面罩通气困难、气管插管困难，术后拔管后易出现上气道梗阻、低氧血症；⑤麻醉选择建议：优先保留自主呼吸的清醒插管或视频喉镜辅助，避免快速诱导后无法通气/插管；术后需转入ICU监测，早期使用NIPPV预防呼吸衰竭。4.老年患者（75岁）术前评估中，如何通过临床指标判断其围术期脆弱性（frailty）？答案：①表型评估（Fried标准）：非刻意体重下降（1年内＞5%）、自感疲劳（持续2周以上）、握力减退（男性＜26kg，女性＜16kg）、步速减慢（＜0.8m/s）、体力活动减少（日常活动量表评分降低）；②累积缺陷模型（CFS量表）：评估合并症数量（＞5种）、功能状态（ADL/IADL依赖）、认知障碍（MMSE＜24分）、营养状况（白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜150mg/L）；③实验室指标：炎症因子（IL-6、CRP升高）、贫血（Hb＜120g/L）、肌少症（骨骼肌指数降低）；④围术期风险：脆弱患者术后并发症（感染、谵妄、功能衰退）风险增加2-3倍，需调整麻醉方案（减少阿片类药物、选择短效麻醉药）、加强术后康复支持。5.简述肝功能Child-Pugh分级在麻醉评估中的应用价值及各分级的麻醉风险。答案：Child-Pugh分级通过5项指标（白蛋白、胆红素、PT延长、腹水、肝性脑病）评分（5-6分为A级，7-9分为B级，10-15分为C级）。应用价值：①评估肝脏储备功能，预测围术期肝衰竭风险；②指导麻醉药物选择（经肝代谢药物需调整剂量）；③判断手术可行性（C级患者非急诊手术风险极高）。麻醉风险：A级（代偿期）：风险较低，麻醉药物代谢基本正常，需避免肝毒性药物；B级（失代偿早期）：风险显著增加，需减少阿片类、苯二氮䓬类药物用量，监测凝血功能（INR＞1.5需补充FFP）；C级（失代偿期）：麻醉相关死亡率＞50%，仅建议急诊救命手术，需警惕术中低血压（加重肝缺血）、术后肝性脑病（避免高氨血症诱因）。6.患者男性，50岁，诊断为“慢性肾功能不全（CKD4期，eGFR25ml/min/1.73m²）”，拟行股骨骨折切开复位内固定术。麻醉前需重点关注哪些问题？答案：①水、电解质紊乱：高钾血症（需查血清K+，＞5.5mmol/L需紧急处理）、代谢性酸中毒（血气分析BE＜-5mmol/L）；②心血管并发症：肾性高血压（可能合并左心室肥厚、心力衰竭）、尿毒症性心包炎（听诊心包摩擦音，心脏超声评估心包积液量）；③贫血与凝血异常：肾性贫血（Hb＜80g/L可能需输注红细胞）、血小板功能异常（出血时间延长，必要时输注血小板或使用DDAVP）；④药物代谢：经肾排泄药物（如肌松药阿曲库铵可选择霍夫曼降解，避免使用维库溴铵）、阿片类（吗啡代谢产物蓄积风险，优先芬太尼）；⑤容量管理：避免过度补液（加重水肿、心衰）或脱水（降低肾灌注，加重肾损伤）；⑥术后透析计划：术后24小时内是否需急诊透析（根据K+、容量状态决定）。7.简述困难气道的评估方法及临床意义。答案：评估方法：①直接观察：Mallampati分级（Ⅰ级可见软腭、悬雍垂、咽峡弓；Ⅱ级可见软腭、悬雍垂；Ⅲ级仅见软腭；Ⅳ级不见软腭）、甲颏距离（＜6.5cm提示困难）、颞颌关节活动度（开口度＜3cm困难）；②影像学：颈胸椎X线（强直性脊柱炎、颈椎融合）、CT/MRI（咽部肿瘤、舌体肥大）；③其他：体重指数（BMI＞30kg/m²风险增加）、睡眠呼吸暂停史（OSA患者困难气道率＞50%）。临床意义：早期识别困难气道可降低诱导期“无法通气-无法插管”（CICV）风险（发生率0.01-0.05%，但死亡率＞30%），指导选择清醒插管、视频喉镜、喉罩等替代方案，避免盲目尝试直接喉镜导致气道损伤。8.糖尿病患者术前血糖控制目标是什么？未达标时如何调整麻醉方案？答案：控制目标：非急诊手术空腹血糖＜8.3mmol/L，随机血糖＜10mmol/L，HbA1c＜8%（若近期血糖波动大，需查近2周血糖记录）。未达标处理：①空腹血糖＞10mmol/L：需静脉输注胰岛素（0.1U/kg/h），目标每小时降低1-2mmol/L，避免低血糖（＜4.4mmol/L）；②酮症酸中毒（血酮＞3mmol/L、pH＜7.3）：暂缓手术，补液（生理盐水15-20ml/kg/h）、小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）纠正；③高渗高血糖状态（渗透压＞320mOsm/L）：同样需先纠正脱水及高渗；④麻醉选择：全身麻醉需加强术中血糖监测（每1-2小时测血糖），避免吸入麻醉药（可能抑制胰岛素分泌）；区域麻醉需注意糖尿病周围神经病变（增加神经损伤风险）；术后继续胰岛素泵控制（目标血糖6-10mmol/L），避免高血糖影响切口愈合。9.患者女性，30岁，孕38周，拟行急诊剖宫产，既往有“先天性心脏病（房间隔缺损，未手术），NYHA心功能Ⅱ级”。麻醉前需重点评估哪些内容？答案：①心脏功能：近期是否有活动后气促、夜间阵发性呼吸困难（提示心功能恶化），心脏超声评估房缺大小（＞3cm可能合并肺动脉高压）、LVEF（需＞50%）；②血流动力学状态：妊娠期血容量增加40-50%，心输出量增加30-50%（孕28-32周达高峰），需警惕容量超负荷；③凝血功能：妊娠期高凝状态（D-二聚体升高），但需排除胎盘早剥等导致的DIC（PT、APTT延长，纤维蛋白原降低）；④麻醉方式选择：腰硬联合麻醉（需缓慢给药，避免血压骤降影响子宫胎盘灌注）vs全身麻醉（气道水肿风险增加，需评估Mallampati分级）；⑤胎儿状态：胎心监护（是否存在宫内窘迫），术前需准备新生儿复苏；⑥药物安全性：局麻药（罗哌卡因对胎儿影响小）、阿片类（芬太尼可通过胎盘，需控制剂量）。10.简述术前凝血功能评估的常用指标及异常时的处理原则。答案：常用指标：①PT/INR（反映外源性凝血途径，正常INR0.8-1.2）：升高提示维生素K缺乏、肝病、华法林使用；②APTT（反映内源性凝血途径，正常30-45秒）：延长提示血友病、肝素使用；③血小板计数（正常100-300×10⁹/L）：＜50×10⁹/L出血风险增加；④纤维蛋白原（正常2-4g/L）：＜1.5g/L需补充；⑤血栓弹力图（TEG）：评估整体凝血状态（R时间、K时间、MA值）。处理原则：①血小板减少：＜50×10⁹/L（手术出血风险高）输注血小板；＜20×10⁹/L（自发性出血风险）紧急输注；②华法林相关INR升高：急诊手术予维生素K5-10mgIV+FFP15ml/kg，或PCC（凝血酶原复合物）；③肝素相关APTT延长：鱼精蛋白中和（1mg中和100U肝素）；④DIC：治疗原发病，补充血小板、FFP、纤维蛋白原（目标纤维蛋白原＞1.5g/L）；⑤先天性凝血因子缺乏（如血友病A）：补充Ⅷ因子（目标活性＞50%）。11.老年患者术前认知功能评估的常用工具及麻醉相关注意事项。答案：常用工具：①简易精神状态检查（MMSE）：总分30分，＜24分提示认知障碍；②蒙特利尔认知评估（MoCA）：更敏感，＜26分异常；③画钟试验（CDT）：正常完成提示认知正常；④日常生活能力量表（ADL）：评估是否依赖他人。麻醉注意事项：①认知障碍患者术后谵妄风险增加（发生率20-50%），需避免苯二氮䓬类、长效阿片类药物；②选择短效麻醉药（丙泊酚、瑞芬太尼），避免吸入麻醉药（七氟醚较异氟醚影响小）；③术中维持正常体温（低体温加重认知损伤）、避免低血压（MAP＜65mmHg超过10分钟增加风险）；④术后早期镇痛（避免疼痛诱发谵妄），环境干预（减少噪音、保持昼夜节律）。12.患者男性，60岁，诊断“慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级，FEV1/FVC55%，FEV140%预计值）”，拟行胸腔镜肺大疱切除术。麻醉前需完成哪些呼吸系统评估？答案：①肺功能：FEV1绝对值（＜1L提示极高风险）、DLCO（弥散功能，＜50%预计值提示肺血管受累）、血气分析（PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg提示呼吸衰竭）；②可逆性测试：支气管扩张剂试验（FEV1改善＜12%提示不可逆）；③合并症：是否存在肺心病（颈静脉怒张、下肢水肿，心脏超声评估右心室肥厚）；④呼吸储备：6分钟步行试验（＜300米提示运动耐量差）、最大通气量（MVV＜50%预计值风险高）；⑤痰量与控制：每日痰量＞50ml提示感染未控制，需先抗感染治疗；⑥麻醉风险：单肺通气时低氧血症风险（需预氧合、使用PEEP、调整FiO2），术后拔管后呼吸衰竭风险（可能需延迟拔管或NIPPV）。13.简述术前用药的选择原则及常见药物的适应症。答案：选择原则：个体化（年龄、合并症、手术类型）、最小有效剂量、避免抑制呼吸/循环。常见药物：①苯二氮䓬类（地西泮5-10mgpo/咪达唑仑2-5mgiv）：用于焦虑患者（ASAⅡ级以上），但COPD患者慎用（抑制呼吸）；②抗胆碱能药（东莨菪碱0.3mgim/格隆溴铵0.2mgiv）：减少气道分泌物（小儿、口腔手术），但老年患者慎用（诱发谵妄）；③H2受体阻滞剂（雷尼替丁50mgiv）：降低胃液酸度（pH＞2.5，容量＜25ml），用于反流误吸高风险患者（肥胖、食管裂孔疝）；④β受体阻滞剂（美托洛尔25mgpo）：冠心病患者（降低围术期心肌缺血风险），需术前7天开始使用并维持；⑤阿片类（芬太尼1-2μg/kgiv）：用于重度疼痛患者（创伤手术），但需警惕呼吸抑制（老年、COPD患者禁用）。14.患者女性，25岁，拟行择期甲状腺腺瘤切除术，术前检查发现甲状腺功能亢进（FT435pmol/L，TSH0.01mIU/L），未规律治疗。麻醉前需如何处理？答案：①控制甲亢：立即开始抗甲状腺药物（甲巯咪唑20-30mgtid），β受体阻滞剂（普萘洛尔10-20mgq6h，目标心率＜90次/分），严重者加用碘剂（卢戈氏液5滴tid，需在抗甲状腺药物后使用，避免加重甲亢）；②评估甲亢危象风险：发热、心动过速（＞140次/分）、腹泻、意识改变提示危象，需紧急处理（氢化可的松100mgivq8h、降温、β受体阻滞剂）；③气道评估：甲状腺肿大是否压迫气管（查颈部CT看气管偏移/狭窄程度），准备困难气道工具（纤维支气管镜、光棒）；④麻醉选择：优先全身麻醉（避免颈丛阻滞加重应激），诱导期避免刺激（氯胺酮可能增加儿茶酚胺释放，慎用），维持期使用丙泊酚+瑞芬太尼（抑制应激反应）；⑤术后监测：转入ICU，继续抗甲状腺治疗，警惕喉返神经损伤（声音嘶哑）、低钙血症（手足抽搐，查离子钙）。15.简述新生儿（出生＜28天）术前麻醉评估的特殊要点。答案：①孕周与出生体重：早产儿（＜37周）更易发生呼吸暂停（需监测SaO248小时）、低体温（维持环境温度32-34℃）；低体重儿（＜2500g）代谢率高，糖原储备少（易低血糖，术前2小时可喂10%葡萄糖）；②呼吸系统：肺泡发育不成熟（表面活性物质缺乏，易发生RDS），评估呼吸频率（＞60次/分提示呼吸窘迫）、三凹征、鼻扇；③循环系统：动脉导管未闭（听诊连续性杂音，心脏超声确认）、卵圆孔未闭（右向左分流风险），监测肢端温度（凉提示低灌注）；④体温调节：体表面积/体重比大，易失热（使用暖箱、加热毯）；⑤药物代谢：肝酶系统未成熟（苯巴比妥半衰期＞100小时），肌松药（琥珀胆碱需减量，避免高钾血症）；⑥禁食时间：早产儿胃排空延迟（禁母乳4小时，禁配方奶6小时），必要时插胃管减压。16.患者男性，70岁，长期口服“阿司匹林100mgqd”，拟行髋关节置换术。术前是否需要停用阿司匹林？如何管理围术期出血风险？答案：①是否停药：根据手术出血风险及患者血栓风险综合判断。髋关节置换术属中高出血风险手术，但患者若为冠心病（支架术后＜1年）、脑梗死等血栓高风险人群，需权衡利弊。目前指南建议：裸金属支架术后＜6周、药物洗脱支架术后＜12个月需继续阿司匹林（出血风险＞血栓风险时可停用，但需用低分子肝素桥接）；单纯冠心病无支架患者，可术前5-7天停用阿司匹林（待血小板功能恢复），术后24-48小时重启；②出血管理：术前查血小板功能（P2Y12抑制率），若仍有抑制，可输注血小板（1单位/10kg）；术中使用止血措施（局部止血材料、低体温预防）；术后监测引流量（＞500ml/24h需警惕），血红蛋白＜80g/L考虑输血；③替代方案：若必须继续阿司匹林，可选择区域麻醉（腰麻/硬膜外，需确认血小板＞100×10⁹/L，INR＜1.5），避免神经阻滞导致血肿。17.简述心脏瓣膜病患者术前麻醉评估的重点内容。答案：①瓣膜类型与严重程度：二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.5cm²提示重度，需避免心动过速，维持窦性心律）、主动脉瓣狭窄（瓣口面积＜1.0cm²，跨瓣压差＞50mmHg，易发生术中低血压）、二尖瓣关闭不全（左心室扩大，需维持高心输出量）；②心功能评估：NYHA分级（Ⅲ-Ⅳ级风险显著增加）、LVEF（＜35%提示左心衰竭）；③心律失常：房颤（二尖瓣病变常见，需控制心室率＜80次/分，评估左房血栓）、房室传导阻滞（主动脉瓣病变可能合并，需植入临时起搏器）；④肺循环状态：二尖瓣狭窄导致肺静脉高压（胸片示KerleyB线）、肺动脉高压（超声估测PASP＞50mmHg，右心衰竭风险）；⑤药物治疗：利尿剂（需注意血容量不足）、洋地黄（警惕中毒，监测血药浓度）、抗凝治疗（华法林需调整INR至1.5-2.0，生物瓣术后3个月可停用）。18.患者女性，40岁，拟行乳腺癌根治术，既往有“支气管哮喘”病史，近1年未发作，肺功能FEV185%预计值。麻醉前需采取哪些预防哮喘发作的措施？答案：①确认近期控制情况：是否有夜间憋醒、使用缓解药物（沙丁胺醇）频率（＞2次/周提示未控制），查呼出气NO（FeNO＞50ppb提示气道高反应）；②术前用药：β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂2喷tid）、吸入激素（布地奈德200μgbid）维持，严重者加用白三烯调节剂（孟鲁司特10mgqn）；③避免诱发因素：麻醉药物选择（丙泊酚优于依托咪酯，避免硫喷妥钠）、肌松药（维库溴铵组胺释放少，避免阿曲库铵高剂量）；④诱导期管理：充分预氧合（FiO2100%3分钟），缓慢诱导（丙泊酚1.5-2mg/kg+芬太尼3-5μg/kg），避免插管刺激（利多卡因1.5mg/kgiv预处理）；⑤术中监测：呼气末CO2（波形是否有平台，提示气道梗阻）、气道压（＞30cmH2O需警惕），出现支气管痉挛时予沙丁胺醇雾化、氨茶碱0.25giv、氢化可的松100mgiv；⑥术后镇痛：区域麻醉（胸壁神经阻滞）优于全身阿片类（减少呼吸抑制），避免使用非甾体