基层卫生院院感巡查制度

PAGE基层卫生院院感巡查制度一、总则（一）目的为加强基层卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《基层医疗卫生机构医院感染管理基本要求》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于我院各科室、各岗位及全体工作人员在医疗、护理、预防、保健等活动中涉及医院感染管理的相关工作。（三）基本原则1.预防为主原则：通过加强医院感染监测、控制感染源、切断传播途径、保护易感人群等措施，预防医院感染的发生。2.依法管理原则：严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、规章制度和技术规范，依法开展医院感染管理工作。3.全员参与原则：医院感染管理涉及医院工作的各个环节，全体工作人员应积极参与，履行各自的职责，共同做好医院感染管理工作。4.持续改进原则：定期对医院感染管理工作进行检查、评估和分析，针对存在的问题及时采取改进措施，不断提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各职能科室负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.医院感染管理委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，制定全院医院感染管理工作计划，并组织实施。定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和评估，提出改进意见和建议。组织开展医院感染管理知识培训和宣传教育，提高全体工作人员的医院感染防控意识。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理的日常工作。2.医院感染管理科职责：负责制定医院感染管理规章制度、工作流程和质量控制标准，并组织实施。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析和反馈，提出防控措施和建议。负责医院感染暴发事件的调查、处置和报告工作。对消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作进行指导和监督。组织开展医院感染管理知识培训和考核，提高工作人员的医院感染防控技能。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体工作人员为成员。2.科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实，制定本科室医院感染防控措施并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，配合医院感染管理科开展调查和处置工作。组织本科室工作人员进行医院感染管理知识培训，提高本科室人员的医院感染防控意识和技能。监督本科室消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的执行情况，及时发现并纠正存在的问题。三、巡查内容与方法（一）巡查内容1.医院感染管理规章制度执行情况检查各科室是否严格执行医院感染管理的各项规章制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等。查看工作人员是否熟悉并遵守相关制度，有无违规操作行为。2.医院感染监测情况检查医院感染病例监测报告制度的落实情况，是否及时、准确地报告医院感染病例。查看医院感染监测资料的完整性和准确性，包括病例登记表、监测数据统计分析报告等。了解医院感染暴发监测与报告情况，有无及时发现并报告医院感染暴发事件。3.消毒灭菌与隔离措施落实情况检查医疗器械、器具和物品的消毒灭菌质量，包括消毒方法、消毒时间、消毒效果监测等。查看科室的隔离措施是否到位,如隔离病房的设置、隔离标识的张贴、隔离防护用品的配备与使用等。检查医疗用品、环境表面的清洁消毒情况，是否符合卫生学要求。4.医疗废物管理情况查看医疗废物的分类收集、暂存和转运情况，是否严格按照医疗废物管理相关规定进行操作。检查医疗废物登记资料的完整性，包括医疗废物的来源、种类、重量、去向等信息。了解医疗废物暂存处的环境清洁与消毒情况，有无防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施。5.重点部门医院感染管理情况手术室、产房、重症医学科、口腔科、检验科、供应室等重点部门，检查其布局流程是否合理，医院感染防控措施是否落实到位。在重点部门查看无菌物品的存放与使用、手术切口感染预防、口腔器械消毒、检验标本处理、供应室的清洗消毒灭菌等工作是否符合规范要求。6.医务人员医院感染防控知识与技能掌握情况通过现场提问、操作考核等方式，检查医务人员对医院感染防控知识的掌握程度，如医院感染诊断标准、防控措施、职业暴露预防与处理等。查看医务人员在医疗操作过程中是否正确执行无菌技术、手卫生等防控措施，有无违反操作规程的行为。（二）巡查方法1.定期巡查：医院感染管理科每月对全院各科室进行至少一次全面巡查，填写巡查记录表，详细记录巡查情况。2.不定期抽查：医院感染管理科根据工作需要，不定期对各科室进行抽查，重点检查医院感染防控的关键环节和重点部位。3.专项检查：针对医院感染管理中的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，如医疗废物管理专项检查、消毒灭菌效果专项检查等。4.科室自查：各科室医院感染管理小组每周对本科室进行自查，及时发现并整改存在的问题，并将自查情况上报医院感染管理科。四、巡查结果反馈与整改（一）结果反馈1.医院感染管理科在每次巡查结束后，及时整理巡查结果，形成书面报告，向医院感染管理委员会汇报。2.对巡查中发现的问题，以反馈单的形式反馈给相关科室，明确指出存在问题的具体内容、违反的制度或规范条款，并提出整改要求和期限。（二）整改措施1.相关科室接到反馈单后，应立即组织人员对存在的问题进行分析，制定切实可行的整改措施，并认真组织实施。2.整改措施应明确责任人员、整改时间节点和整改目标，确保整改工作能够有效落实。对能够立即整改的问题，要立即整改到位；对需要一定时间整改的问题，要明确阶段性目标，逐步推进整改工作。3.在整改过程中，科室应及时向医院感染管理科报告整改进展情况，对整改过程中遇到的困难和问题，及时寻求帮助和支持。（三）跟踪复查1.医院感染管理科对科室的整改情况进行跟踪复查，确保整改措施得到有效落实。对整改不到位的科室，要下达整改通知书，责令其继续整改，直至达到要求。2.跟踪复查可采用现场查看、资料查阅、人员访谈等方式进行，重点检查整改措施的执行情况、问题是否得到解决、相关指标是否符合要求等。3.对多次整改仍不合格的科室，要进行全院通报批评，并按照医院相关规定对科室负责人及相关责任人进行问责。五、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科根据医院感染管理工作的需要和全体工作人员的实际情况，制定年度医院感染管理培训计划。2.培训计划应明确培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等，确保培训工作有序开展。（二）培训内容1.法律法规与规章制度：包括《医院感染管理办法》、《基层医疗卫生机构医院感染管理基本要求》、医院感染管理相关的规章制度等。2.医院感染防控知识：如医院感染诊断标准、消毒隔离技术、无菌技术操作规程、手卫生规范、职业暴露预防与处理等。3.医院感染监测与管理：医院感染病例监测方法、监测数据的分析与利用、医院感染暴发的调查与处置等。4.医疗废物管理：医疗废物分类收集、暂存、转运及处理的相关规定和操作要求。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院工作人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家或业务骨干进行授课，系统讲解医院感染管理知识和技能。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，定期组织科室内部培训，由科室医院感染管理小组组长或业务熟练的人员担任培训讲师，对本科室人员进行针对性培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，上传医院感染管理相关的学习资料、视频课件等，供工作人员自主学习。4.现场培训：针对消毒灭菌、医疗废物管理等实际操作环节，医院感染管理科人员深入科室进行现场培训，指导工作人员正确操作。（四）培训考核1.建立医院感染管理培训考核制度，对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核、现场提问等多种形式。2.培训考核成绩应纳入个人绩效考核内容，对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。六、监测与报告（一）医院感染监测1.建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行主动监测，包括全院综合性监测和目标性监测。2.医院感染管理科负责制定监测方案，明确监测方法、监测指标、监测频率等，并组织实施。3.临床科室医生、护士应及时发现医院感染病例，并按照规定填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。4.医院感染管理科定期对监测数据进行收集、整理、分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，为制定防控措施提供依据。（二）医院感染暴发报告与处置1.医院发生医院感染暴发时，科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，应立即组织人员进行调查、核实，并按照规定及时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.医院感染暴发处置工作应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，采取有效的控制措施，防止感染源的传播和扩散，积极救治患者，减少患者的痛苦和损失。3.医院感染管理科应在暴发事件处置结束后，及时总结经验教训，分析原因，提出改进措施，防止类似事件再次发生。（三）环境卫生学监测1.定期对医院环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等，监测项目和频率应符合相关标准要求。2.医院感染管理科负责制定环境卫生学监测计划，并组织实施。监测结果应及时反馈给相关科室，对不符合卫生学要求的区域，应督促其进行整改。3.环境卫生学监测资料应妥善保存，作为医院感染管理工作的重要依据。七、奖惩制度（一）奖励1.对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括通报表扬、颁发荣誉证书、给予物质奖励等。表彰和奖励的具体标准和程序按照医院相关规定执行。（二）惩罚1