加强手卫生相关评估制度

PAGE加强手卫生相关评估制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，规范手卫生相关评估工作，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医疗活动的科室、部门及人员，包括医生、护士、医技人员、后勤保障人员等。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医务人员手卫生规范》3.《医疗机构消毒技术规范》4.其他相关法律法规及行业标准二、手卫生评估的组织与管理（一）管理部门及职责1.医院感染管理部门负责制定、修订和完善手卫生相关评估制度及标准。组织开展手卫生评估工作，定期对各科室、部门进行监督检查。汇总、分析评估结果，向医院管理层汇报，并提出改进建议。对违反手卫生规定的行为进行调查处理。2.医务部门将手卫生纳入医疗质量管理体系，督促医务人员严格执行手卫生规范。在医疗业务培训中，安排手卫生相关内容，提高医务人员手卫生意识。3.护理部门负责组织护理人员进行手卫生培训和考核，确保护理人员掌握正确的手卫生方法。在护理工作中，监督护理人员执行手卫生制度，及时纠正不规范行为。4.后勤保障部门保障手卫生设施设备的正常供应和维护，如洗手液、干手设施等。对医院环境进行清洁消毒，为手卫生创造良好的条件。（二）人员职责1.各级管理人员负责组织、协调本部门的手卫生评估工作，确保制度的有效执行。定期对本部门人员进行手卫生知识培训和教育，提高员工手卫生意识。2.医务人员严格遵守手卫生规范，在医疗活动中正确洗手、手消毒，确保手卫生质量。积极参与手卫生培训和考核，不断提高自身手卫生水平。对患者及家属进行手卫生宣传教育，指导其正确洗手。3.其他人员按照手卫生要求，在工作中做好手卫生防护，避免交叉感染。配合医院感染管理部门及相关科室开展手卫生评估工作。三、手卫生评估内容与标准（一）手卫生设施配备1.洗手设施每个诊疗区域应配备足够数量的非手触式水龙头，且能正常使用。水龙头应采用感应式、脚踏式或肘式等非手触式开关。配备符合卫生标准的洗手液，洗手液应放置在清洁、干燥、方便取用的容器内。洗手池应保持清洁，无污垢、无积水。2.干手设施应配备干手纸巾、干手器等干手设施，且数量充足。干手器应定期清洁和维护，确保正常运行。干手纸巾应放置在专用的纸巾盒内，纸巾盒应保持清洁、无破损。（二）手卫生依从性1.医务人员手卫生依从性观察医务人员在不同医疗操作前后的手卫生执行情况，包括接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后等。计算医务人员手卫生依从率，公式为：手卫生依从率=手卫生执行次数/应执行手卫生次数×100%。目标要求：医务人员手卫生依从率应不低于[X]%。2.患者及家属手卫生依从性观察患者及家属在进入医院、接受诊疗过程中及离开医院时的手卫生执行情况。对患者及家属进行手卫生宣传教育，提高其手卫生意识和依从性。定期统计患者及家属手卫生依从率，目标要求：患者及家属手卫生依从率应逐步提高。（三）手卫生效果监测1.采样方法按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，采用棉拭子法对手进行采样。采样部位为双手的手掌、手背、手指屈面、指缝等。2.检测标准细菌菌落总数应符合以下标准：卫生手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。外科手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。3.监测频率每月对医务人员的手卫生效果进行监测，每次监测人数应不少于科室医务人员总数的[X]%。定期对重点科室（如重症监护室、手术室、新生儿室等）的医务人员手卫生效果进行监测，监测频率可适当增加。四、手卫生评估方法（一）现场观察法1.评估人员在诊疗现场观察医务人员、患者及家属的手卫生执行情况，包括洗手、手消毒的时机、方法、频率等。2.记录观察到的手卫生不规范行为及次数，如未洗手直接进行操作、洗手方法不正确、手消毒时间不足等。（二）问卷调查法1.设计手卫生相关问卷，内容包括手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况、对手卫生重要性的认识等。2.对医务人员、患者及家属进行问卷调查，了解其手卫生意识和行为习惯。3.对问卷结果进行统计分析，找出存在的问题和不足之处。（三）微生物检测法1.按照规定的采样方法和检测标准，对手卫生效果进行微生物检测。2.将检测结果与标准进行对比，评估手卫生质量是否达标。五、手卫生评估结果的反馈与处理（一）结果反馈1.医院感染管理部门定期将手卫生评估结果反馈给各科室、部门。2.反馈内容包括手卫生设施配备情况、手卫生依从性、手卫生效果监测结果等。3.以书面报告的形式详细说明各科室、部门存在的问题及不足之处，并提出改进建议。（二）整改措施1.各科室、部门针对评估结果中存在的问题，制定具体的整改措施，明确整改责任人及整改期限。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效提高手卫生水平。3.整改过程中，科室负责人要加强监督检查，确保整改措施落实到位。（三）跟踪复查1.医院感染管理部门对各科室、部门的整改情况进行跟踪复查。2.复查内容包括整改措施的执行情况、手卫生水平的改善情况等。3.对整改不力的科室、部门进行督促和指导，直至问题得到彻底解决。（四）结果应用1.将手卫生评估结果与科室、个人的绩效考核挂钩。2.对于手卫生工作表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。3.对于手卫生工作不达标的科室和个人，进行批评教育，并采取相应的惩罚措施。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识、手卫生技能等。3.培训对象涵盖全体医务人员、患者及家属。（二）培训方式1.集中培训定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课。培训时间不少于[X]小时，培训结束后进行考核。2.科室培训各科室自行组织手卫生培训，每周至少安排[X]次，每次培训时间不少于[X]分钟。科室培训可采用案例分析、模拟操作等形式，提高培训效果。3.现场指导医院感染管理部门及护理部门的人员深入科室，对手卫生操作进行现场指导，及时纠正不规范行为。4.宣传教育在医院宣传栏、病房、候诊区等显著位置张贴手卫生宣传海报、标语等。利用医院内部广播、电视等媒体，播放手卫生宣传视频。对患者及家属进行手卫生宣传教育，发放宣传手册，提高其手卫生意识。（三）培训效果评估1.采用理论考试、实际操作考核、问卷调查等方式对培训效果进行评估。2.培训后，医务人员的手卫生知识知晓率应不低于[X]%，手卫生技能考核合格率应不低于[X]%。3.定期对患者及家属的手卫生知识掌握情况进行调查，了解宣传教育效果，及时调整宣传教育方式和内容。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室、部门的手卫生工作进行监督检查，每月至少检查[X]次。2.监督检查内容包括手卫生设施配备、手卫生依从性、手卫生效果监测等。3.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求科室、部门限期整改。（二）考核标准1.制定手卫生考核标准，明确考核指标和评分方法。2.考核指标包括手卫生设施配备情况、手卫生依从率、手卫生效果监测合格率等。3.根据考核结果，将科室、部门分为优秀、合格、不合格三个等级。（三）奖惩措施1.对于手卫生工作考核优秀的科室和个人，给予以下奖励：颁发荣誉证书。给予一定的物质奖