公共卫生诊间随访制度

PAGE公共卫生诊间随访制度一、总则（一）目的为加强公共卫生服务管理，规范诊间随访工作流程，提高服务质量，保障居民健康权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本机构内所有涉及公共卫生诊间随访工作的医护人员及相关工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家相关法律法规以及医疗卫生行业标准，确保随访工作合法合规。2.科学规范原则：依据医学科学知识和专业标准，制定科学合理的随访流程与方法。3.优质服务原则：以居民为中心，提供热情、周到、专业的随访服务，满足居民健康需求。4.信息保密原则：严格保护居民个人隐私，妥善保管随访信息，防止泄露。二、随访工作组织与职责（一）组织架构成立公共卫生诊间随访工作领导小组，由机构负责人担任组长，各相关科室负责人为成员。领导小组下设随访工作办公室，负责日常随访工作的协调与管理。（二）职责分工1.领导小组职责全面领导公共卫生诊间随访工作，制定工作方针与策略。审核随访工作制度、计划及重大事项。协调解决随访工作中出现的重大问题。2.随访工作办公室职责负责制定年度随访工作计划，并组织实施。定期收集、整理随访数据，进行统计分析，为决策提供依据。对随访工作人员进行培训、指导与考核。负责随访工作的质量控制与监督检查。3.医护人员职责按照随访计划，对assigned的居民进行及时、准确的随访。详细记录随访信息，包括居民健康状况、诊疗建议、用药情况等。为居民提供健康咨询、指导与健康教育服务。及时反馈随访中发现的问题，协助相关科室进行处理。4.其他工作人员职责协助医护人员开展随访工作，如预约居民、准备随访资料等。负责随访资料的整理、归档与保管。参与随访工作的质量控制与考核。三、随访对象与内容（一）随访对象辖区内重点人群，包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、严重精神障碍患者等。（二）随访内容1.老年人健康状况：询问日常生活自理能力、基础疾病情况、近期健康问题等。体格检查：测量身高、体重、血压、血糖、血脂等，进行心肺听诊、腹部触诊等。辅助检查：根据需要进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查。健康指导：指导合理饮食、适量运动、戒烟限酒、预防跌倒等。2.慢性病患者疾病管理：了解病情控制情况，询问用药依从性、不良反应等。体格检查：同老年人体格检查内容，重点关注与疾病相关的体征。辅助检查：根据病情进行相关实验室检查和影像学检查。健康指导：指导规范用药、饮食调整、运动康复、定期复查等。3.孕产妇孕期保健：询问末次月经时间、胎动情况、孕期不适等。体格检查：测量体重、血压、宫高、腹围、胎心等。辅助检查：进行血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、唐氏筛查、超声检查等。健康指导：指导孕期营养、心理调适、自我监护、分娩准备等。4.儿童生长发育：测量身高、体重、头围等，评估生长发育情况。健康状况：询问喂养情况、患病史、预防接种情况等。体格检查：进行全面体格检查，重点检查口腔、眼、耳、鼻、喉、心肺、腹部等。健康指导：指导科学喂养、预防疾病、早期教育等。5.严重精神障碍患者病情评估：了解精神症状、自知力、社会功能等情况。体格检查：进行常规体格检查，关注药物不良反应。用药情况：询问服药依从性、药物剂量、不良反应等。康复指导：指导生活技能训练、心理支持、社会融入等。四、随访流程（一）随访预约1.通过电话、短信、微信公众号等方式提前与居民预约随访时间，告知随访内容与注意事项。2.对于行动不便或特殊情况的居民，可提供上门随访服务。（二）随访准备1.医护人员提前查阅居民的健康档案，了解基本信息与既往病史。2.准备好随访所需的设备与物品，如血压计、血糖仪、听诊器、体检表、宣传资料等。（三）现场随访1.热情接待居民，核对居民身份信息。2.按照随访内容进行询问、体格检查、辅助检查等，详细记录各项信息。3.针对居民存在的健康问题，给予专业的诊疗建议和健康指导。4.解答居民的疑问，提供心理支持与安慰。（四）随访记录与报告1.及时、准确地将随访信息录入居民健康档案系统。2.对随访中发现的异常情况或重大问题，及时向上级报告，并协助进行处理。（五）随访跟踪1.对需要进一步治疗或干预的居民，进行定期跟踪随访，了解治疗效果与康复情况。2.根据跟踪结果，调整随访计划与干预措施。五、随访质量控制（一）质量标准1.随访覆盖率：达到规定的随访对象覆盖率要求。2.随访及时率：按照预约时间及时进行随访，及时率不低于[X]%。3.随访信息准确率：随访记录准确无误，信息完整率不低于[X]%。4.健康指导有效率：居民对健康指导的知晓率和依从性达到一定水平。（二）质量控制措施1.定期开展随访工作培训，提高医护人员的业务水平与服务能力。2.建立随访工作质量抽查制度，定期对随访记录进行检查，发现问题及时整改。3.设立质量反馈机制，鼓励居民对随访工作提出意见和建议，及时改进工作。4.将随访工作质量纳入绩效考核体系，与医护人员的绩效挂钩。六、随访信息管理（一）信息收集1.随访过程中，认真收集居民的基本信息、健康状况、诊疗情况、健康指导等各类信息。2.确保信息的真实性、准确性和完整性。（二）信息录入与存储1.按照统一的居民健康档案信息系统要求，及时将随访信息录入系统。2.对录入的信息进行审核，确保数据质量。3.随访资料采用电子和纸质双重备份，妥善存储，防止信息丢失。（三）信息安全与保密1.加强随访信息安全管理，设置系统权限，防止信息泄露。2.严格遵守信息保密制度，未经居民同意，不得随意透露随访信息。3.对涉及居民隐私的信息进行加密处理，确保信息安全。（四）信息利用1.定期对随访信息进行分析，为制定公共卫生政策、开展疾病防控、调整服务计划提供依据。2.利用随访信息开展居民健康管理效果评估，不断改进服务质量。七、随访工作考核与奖惩（一）考核内容1.随访工作完成情况，包括随访覆盖率、及时率、信息准确率等。2.随访质量，如健康指导效果、居民满意度等。3.随访信息管理情况，包括信息录入、存储、安全保密等。（二）考核方式1.定期考核与不定期抽查相结合。2.查阅随访记录、统计报表、居民反馈意见等进行综合评价。（三）奖惩措施1.对随访工作表现优秀的个人或科室，给予表彰和奖励，如荣誉证书、奖金等。