耳鼻喉科手卫生管理制度

PAGE耳鼻喉科手卫生管理制度一、总则1.目的为加强耳鼻喉科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准，结合耳鼻喉科实际情况，特制定本手卫生管理制度。2.适用范围本制度适用于耳鼻喉科全体医护人员、工勤人员及进入本科室的其他人员。3.定义手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理职责1.科室主任职责（1）全面负责本科室手卫生管理工作，将手卫生工作纳入科室质量管理体系，定期进行监督检查。（2）组织本科室人员学习手卫生相关法律法规、标准和规范，提高全员手卫生意识。（3）协调解决手卫生管理工作中存在的问题，确保手卫生措施的有效落实。2.护士长职责（1）负责本科室手卫生管理的具体工作，制定并实施手卫生工作计划。（2）组织本科室护士进行手卫生培训和考核，确保护士掌握正确的手卫生方法。（3）监督检查本科室人员手卫生执行情况，对违反手卫生规定的行为及时进行纠正。（4）定期对本科室手卫生工作进行总结分析，持续改进手卫生管理工作。3.医务人员职责（1）严格遵守手卫生管理制度，掌握正确的手卫生方法，认真执行手卫生措施。（2）积极参加手卫生培训，不断提高手卫生意识和技能。（3）发现手卫生设施损坏或不足时，及时向科室负责人报告。（4）对手卫生工作提出合理化建议，共同促进本科室手卫生管理水平的提高。4.工勤人员职责（1）在工作中严格遵守手卫生制度，按照规定进行手卫生操作。（2）负责本科室手卫生设施的清洁、维护和管理，确保设施完好、正常使用。（3）配合医务人员做好手卫生工作，为患者提供必要的手卫生用品。三、手卫生设施与用品配备1.洗手设施（1）科室各诊疗区域应配备足够数量的非手触式水龙头，确保流动水洗手设施完好、正常使用。（2）配备合格的洗手液或肥皂，盛放容器应保持清洁，定期更换洗手液或肥皂。（3）洗手池应每日清洁，保持无污垢、无积水。2.干手设施（1）配备干手纸巾或干手器，干手纸巾应放置在方便取用的位置，干手器应定期维护，确保正常运行。（2）鼓励使用一次性干手纸巾，避免交叉污染。3.手消毒剂（1）科室各诊疗区域应配备速干手消毒剂，且数量充足，方便医务人员随时取用。（2）手消毒剂应符合国家相关标准，具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小。（3）定期检查手消毒剂的有效期，及时更换过期产品。4.其他用品（1）为患者提供一次性纸巾或小毛巾，用于擦拭手部。（2）配备适量的手套，根据不同的诊疗操作需求选用合适的手套，如检查手套、无菌手套等。四、手卫生规范与要求1.洗手与卫生手消毒指征（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。2.洗手方法（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿。（2）取适量洗手液或肥皂，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干。3.卫生手消毒方法（1）取适量的速干手消毒剂于掌心。（2）按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。4.外科手消毒方法（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。（2）取适量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，时间不少于3分钟。（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（4）取适量的手消毒剂，按照无菌技术操作原则涂擦双手、前臂和上臂下1/3，涂擦至干。5.注意事项（1）洗手时应使用流动水，避免使用盆水或桶装水洗手。（2）揉搓双手时应注意力度适中，避免损伤皮肤。（3）卫生手消毒时，速干手消毒剂的用量应足够，确保手部皮肤充分湿润。（4）外科手消毒时，应严格遵守无菌技术操作原则，防止手术部位感染。（5）戴手套不能替代手卫生，摘手套后应及时进行手卫生。五、手卫生培训与教育1.培训计划（1）科室应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训时间、培训对象和培训方式。（2）培训计划应根据科室人员的实际情况和手卫生工作的需要进行制定，确保培训的针对性和实效性。2.培训内容（1）手卫生相关法律法规、标准和规范。（2）手卫生的重要性及医院感染防控知识。（3）正确的洗手方法、卫生手消毒方法和外科手消毒方法。（4）手卫生设施的使用与维护。（5）手卫生效果监测方法。3.培训方式（1）定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医务人员进行授课，讲解手卫生知识和技能。（2）开展现场演示和操作练习，让医务人员在实际操作中掌握正确的手卫生方法。（3）利用科室内部宣传栏、电子显示屏等宣传阵地，宣传手卫生知识，营造良好的手卫生氛围。（4）通过案例分析、小组讨论等形式，提高医务人员对手卫生工作的认识和重视程度。4.培训考核（1）对参加手卫生培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。（2）考核内容应涵盖培训的所有知识点，确保医务人员掌握正确的手卫生方法和技能。（3）对考核合格的人员颁发培训合格证书，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格。六、手卫生监督与检查1.监督检查组织科室成立手卫生监督小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括各医疗小组组长和部分护士代表。监督小组负责对本科室手卫生工作进行定期监督检查。2.监督检查内容（1）手卫生设施的配备与使用情况，包括水龙头、洗手液、干手设施、手消毒剂等。（2）医务人员手卫生执行情况包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒的时机、方法和依从性。（3）手卫生知识的掌握情况，包括培训效果、对手卫生重要性的认识等。（4）手卫生工作记录，如手卫生培训记录、手卫生监督检查记录等。3.监督检查方法（1）定期检查：每周至少进行一次全面的手卫生监督检查，检查手卫生设施的完好性和使用情况，观察医务人员的手卫生操作是否规范。（2）不定期抽查：在日常工作中随时进行抽查，重点检查医务人员在关键诊疗环节的手卫生执行情况。（3）问卷调查：通过发放问卷的方式了解医务人员对手卫生知识的掌握程度和手卫生工作的满意度。4.结果反馈与整改（1）监督检查结束后，监督小组应及时总结检查结果，对存在的问题进行分析和评估。（2）将检查结果以书面形式反馈给科室全体人员，对存在问题的个人或区域提出整改意见和要求。（3）被检查人员或区域应针对问题及时进行整改，并将整改情况上报监督小组。监督小组对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。七、手卫生效果监测1.监测计划科室应制定手卫生效果监测计划，明确监测项目、监测方法、监测时间和监测频率。监测计划应根据科室实际情况和医院感染管理要求进行制定，确保监测工作的科学性和规范性。2.监测项目（1）医务人员手表面细菌菌落总数。（2）卫生手消毒效果监测，包括消毒前后手表面细菌菌落总数的变化。（3）外科手消毒效果监测，包括消毒后手表面细菌菌落总数的变化。3.监测方法（1）采样方法：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）规定的方法进行采样。采样时，被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。（2）检测方法：按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）规定的方法进行检测。采用倾注平板法或其他适宜方法对采样液进行细菌培养计数。4.监测时间与频率（1）新上岗医务人员应在工作前进行手表面细菌菌落总数监测，合格后方可上岗。（2）定期对全体医务人员进行手卫生效果监测，每季度至少监测一次。（3）当科室发生医院感染暴发或怀疑与手卫生有关时，应及时进行手卫生效果监测。5.结果判定与处理（1）结果判定：按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313）规定的标准进行结果判定。卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²；外科手消毒后监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。（2）结果处理：当监测结果不符合标准时，应及时分析原因，采取针对性的措施进行整改。整改措施包括加强手卫生培训、增加手消毒剂的使用频率、改善手卫生设施等。整改后应重新进行监测，直至结果符合标准。八、奖惩措施1.奖励（1）对在遵守手卫生制度方面表现突出的个人或小组，给