卫生院医保身份识别制度

PAGE卫生院医保身份识别制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医保身份识别工作，确保医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院接受医疗服务的参保人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家医保法律法规和政策规定，确保医保身份识别工作合法合规。2.准确识别原则采用科学、有效的方法，准确识别参保人员身份，防止冒名顶替等违规行为。3.便捷高效原则在保障识别准确性的前提下，优化工作流程，提高识别效率，减少参保人员就医等待时间。4.信息安全原则妥善保管参保人员医保信息，防止信息泄露，保障信息安全。二、医保身份识别流程（一）入院登记1.患者办理入院手续时，收费处工作人员应主动要求患者提供医保凭证，包括医保卡、电子医保凭证等。2.仔细核对医保凭证上的姓名、性别、身份证号码、照片等信息与患者本人是否一致。3.通过医保系统查询患者医保参保状态、报销范围等信息，确保患者符合医保报销条件。4.将患者医保信息准确录入医院信息系统，并打印住院登记表，由患者或家属签字确认。（二）住院期间身份核实1.医护人员在为患者进行诊疗服务过程中，应定期核对患者身份。2.至少在每次诊疗操作前，通过询问患者姓名、查看医保凭证等方式，确认患者身份无误。3.如发现患者身份信息存在疑问或与医保凭证不符，应及时与收费处或医保办联系核实。（三）出院结算1.患者出院时，结算处工作人员再次核对患者医保信息及住院费用明细。2.按照医保政策规定，计算医保报销金额和患者自付金额。3.患者或家属签字确认结算金额后，完成出院结算手续。4.将医保报销相关信息上传至医保系统，确保医保报销流程顺利进行。三、医保身份识别方法（一）人工识别1.通过查看医保凭证上的照片、姓名、身份证号码等信息，与患者本人进行比对。2.询问患者一些只有本人知晓的信息，如身份证号码后几位、医保密码等，以核实身份。（二）电子识别1.利用医保电子凭证扫码设备，扫描患者电子医保凭证二维码，获取患者医保信息并进行身份验证。2.借助医院信息系统与医保系统的对接，实时查询患者医保身份信息，确保身份识别的准确性和及时性。四、医保身份识别的监督与管理（一）内部监督1.成立医保管理小组，定期对医保身份识别工作进行检查和评估。2.医保办工作人员不定期抽查各科室医保身份识别执行情况，发现问题及时督促整改。3.设立举报奖励制度，鼓励全体工作人员及患者对医保身份识别违规行为进行举报，经查实后给予举报人相应奖励。（二）外部监督1.积极配合医保行政部门的监督检查，如实提供医保身份识别工作相关资料和数据。2.接受社会公众和媒体监督，对提出的意见和建议及时进行整改，不断完善医保身份识别制度。五、医保身份识别相关人员职责（一）收费处工作人员职责1.负责在患者入院登记时准确收集和核对医保凭证信息，确保录入信息的准确性。2.协助医保办做好医保身份识别相关数据的统计和上报工作。3.解答患者关于医保身份识别及费用结算的疑问。（二）医护人员职责1.在诊疗过程中严格按照规定核对患者身份，确保医疗服务准确无误地提供给参保患者。2.发现患者身份识别异常情况及时报告科室负责人，并协助进行核实处理。3.配合医保办开展医保政策宣传和培训工作，提高患者对医保身份识别的认识。（三）医保办工作人员职责1.制定和完善医保身份识别制度及流程，并监督执行情况。2.负责与医保行政部门沟通协调，及时了解医保政策变化，调整医保身份识别工作措施。3.对医保身份识别工作中出现的问题进行分析和总结，提出改进建议。4.组织开展医保身份识别相关培训工作，提高工作人员业务水平。六、医保身份识别信息管理（一）信息收集1.收费处、医保办等部门按照各自职责，收集参保患者医保身份识别所需的各类信息，包括医保凭证信息、患者基本信息等。2.确保信息收集的完整性和准确性，不得遗漏或错误录入重要信息。（二）信息存储1.将参保患者医保身份识别信息存储在医院信息系统中，按照数据安全管理要求进行加密存储。2.定期对存储的医保信息进行备份，防止数据丢失。3.严格限制访问医保信息的人员范围，只有经过授权的工作人员才能查询和使用相关信息。（三）信息使用1.医院工作人员在开展医保身份识别及医疗服务过程中，只能出于工作需要使用参保患者医保信息，不得泄露或用于其他非法目的。2.医保信息的使用应遵循最小化原则，即仅获取和使用完成工作所需的最少信息。（四）信息保密1.加强对工作人员的保密教育，签订保密协议，明确保密责任。2.对违反医保信息保密规定的行为，依法依规追究相关人员责任。七、医保身份识别违规处理（一）违规行为界定1.参保人员冒用他人医保凭证就医。2.工作人员未按规定进行医保身份识别，导致医保基金损失或违规报销。3.故意泄露参保人员医保信息。4.其他违反医保身份识别制度的行为。（二）处理措施1.对于参保人员冒用他人医保凭证就医行为，追回违规报销的医保基金，并处以违规金额一定比例的罚款。情节严重的，依法追究刑事责任。2.工作人员因未按规定进行医保身份识别导致医保基金损失的，责令其赔偿相应损失，并给予警告、记过、降职等行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.对于故意泄露参保人员医保信息的工作人员，视情节轻重给予警告、罚款、解除劳动合同等处理。造成严重后果的，依法追究法律责任。4.对违反医保身份识别制度的科室或个人，取消当年医保工作先进评选资格，并在全院范围内进行通报批评。八、医保身份识别培训与宣传（一）培训1.定期组织全体工作人员参加医保身份识别相关培训，培训内容包括医保政策法规、身份识别流程、识别方法、信息安全等。2.根据不同岗位需求，开展针对性培训，提高工作人员业务水平和责任意识。3.培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，确保培训效果。（二）宣传1.在卫生院显著位置张贴医保身份识别宣传海报，发放宣传手册，向患者宣传医保身份识别的重要性和流程。2.利用医院官网及微信公众号等新媒体平台，发布医保身份识别相关信息和政策解读，提高患者知晓率。3.在入院宣教、出院指导等环节，向患者重点讲解医保身