手术环境卫生学监测制度

PAGE手术环境卫生学监测制度一、总则（一）目的为加强手术环境的卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本手术环境卫生学监测制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有手术科室的手术环境，包括手术室、手术辅助用房、手术器械清洗消毒间等相关区域。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、监测管理组织及职责（一）医院感染管理委员会1.负责审议手术环境卫生学监测制度及监测计划，对监测工作进行宏观指导和决策。2.协调解决监测工作中出现的重大问题，确保监测工作的顺利开展。（二）医院感染管理部门1.制定手术环境卫生学监测计划，并组织实施。2.对监测数据进行收集、整理、分析和报告，定期向医院感染管理委员会汇报监测结果。3.对监测过程中发现的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。4.负责对监测人员进行培训和技术指导，提高监测人员的业务水平。（三）手术科室1.负责本科室手术环境的日常清洁、消毒工作，配合医院感染管理部门开展监测工作。2.对本科室监测结果进行分析，针对存在的问题及时采取改进措施，并将改进情况反馈给医院感染管理部门。（四）后勤保障部门1.负责提供手术环境卫生学监测所需的物资、设备等支持。2.按照医院感染管理部门的要求，定期对手术环境的通风、空调等设施进行维护和保养，确保其正常运行。（五）监测人员1.严格按照监测标准和操作规程进行监测工作，确保监测数据的准确性和可靠性。2.及时记录监测结果，填写监测报告，并按时上报医院感染管理部门。3.对监测过程中发现的异常情况及时报告，并协助相关部门进行调查和处理。三、监测内容与方法（一）空气监测1.监测项目：细菌菌落总数。2.监测方法沉降法：室内面积≤30m²，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积＞30m²，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。将普通营养琼脂平板（直径90mm）在采样点暴露5分钟后送检培养，计算菌落数。浮游菌采样法：采用空气采样器在采样点采样，采样时间根据仪器说明书确定，然后将采样后的培养皿送检培养，计算菌落数。3.监测频率洁净手术部（室）及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；日常监测每月不少于1次。非洁净手术部（室），每周不少于1次。层流洁净病房，每月不少于1次。（二）物体表面监测1.监测项目：细菌菌落总数。2.监测方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样面积为100cm²，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管内送检。3.监测频率：每季度不少于1次。重点部门如手术室、重症监护病房等应每月不少于1次。（三）医务人员手监测1.监测项目：细菌菌落总数。2.监测方法：被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm²），并随之转动棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管内送检。3.监测频率：每季度不少于1次。重点科室如手术室、产房、导管室等医务人员在接触患者、从事医疗活动前、后应进行手卫生监测。（四）医疗器械、器具及物品监测1.监测项目：细菌菌落总数。2.监测方法：对于高度危险性物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，应进行灭菌效果监测；对于中度危险性物品，如呼吸机管道、胃肠道内镜等，应进行消毒效果监测。具体监测方法按照《医疗机构消毒技术规范》执行。3.监测频率：新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前应进行监测；日常监测每季度不少于1次。四、监测结果判定与处理（一）结果判定1.空气监测结果判定洁净手术部（室）及其他洁净场所，空气细菌菌落总数应符合GB50333的要求。非洁净手术部（室），空气细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。层流洁净病房，空气细菌菌落总数≤10cfu/m³。2.物体表面监测结果判定普通手术室、产房、重症监护病房等物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²。母婴同室、新生儿病房、烧伤病房等物体表面细菌菌落总数≤8cfu/cm²。儿科病房、感染疾病科门诊及其病房物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²。3.医务人员手监测结果判定卫生手消毒后医务人员手表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²。外科手消毒后医务人员手表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²。4.医疗器械、器具及物品监测结果判定灭菌后的医疗器械、器具及物品应无菌生长。消毒后的医疗器械、器具及物品细菌菌落总数应符合相应的消毒卫生标准。（二）结果处理1.合格：监测结果符合标准要求时，可继续保持当前的环境卫生管理措施。2.不合格当监测结果不合格时，医院感染管理部门应及时发出《医院感染监测结果反馈单》，通知相关科室。相关科室应针对存在的问题进行分析，查找原因，制定整改措施，并在规定时间内将整改情况反馈给医院感染管理部门。医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，直至监测结果合格。对于多次监测不合格或造成医院感染暴发等严重后果的科室，将按照医院相关规定进行严肃处理。五、质量控制（一）监测人员培训1.医院感染管理部门定期组织监测人员参加专业培训，培训内容包括监测标准、操作规程、质量控制等方面。2.培训结束后，对监测人员进行考核，考核合格后方可上岗。（二）监测设备管理1.定期对监测设备进行校准和维护，确保设备的准确性和可靠性。2.监测设备应妥善保管，避免损坏和丢失。（三）监测数据审核1.医院感染管理部门对监测数据进行审核，确保数据的真实性和完整性。2.如发现数据异常，应及时进行调查和核实。六、记录与档案管理（一）记录要求1.监测人员应认真填写监测记录，记录内容应包括监测日期、监测项目、监测地点、监测方法、监测结果等信息。2.记录应字迹清晰、准确无误，不得随意涂改。（二）档案管理1.医院