卫生院危险源监控制度

PAGE卫生院危险源监控制度一、总则（一）目的为加强卫生院危险源监控管理，预防和减少各类安全事故的发生，保障医疗工作的正常开展，维护患者、医护人员及其他人员的生命财产安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有区域、设施设备、药品、医疗器械、医疗废物以及人员活动等可能存在危险源的场所和活动。（三）依据法律法规及行业标准1.法律法规《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》等相关法律法规。2.行业标准《医院消毒卫生标准》《医疗机构水污染物排放标准》《医用电气设备安全通用要求》等相关行业标准。（四）危险源定义与分类1.危险源定义：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。2.危险源分类物理性危险源：如电气设备漏电、辐射源、噪声源、高温、低温、高压、低压、易燃易爆气体、易燃易爆液体、易燃易爆固体、粉尘、锐利器械等。化学性危险源：如有毒化学品、易燃易爆化学品、放射性化学品、腐蚀性化学品等。生物性危险源：如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等致病微生物。心理、生理性危险源：如工作强度过大、工作时间过长、精神压力过大、人机工效学问题等。行为性危险源：如违反操作规程、违规作业、酒后上岗、疲劳作业等。其他危险源：如自然灾害、建筑物结构安全隐患、电梯故障等。二、监控职责分工（一）卫生院安全管理领导小组1.全面负责卫生院危险源监控管理工作的决策和领导。2.定期召开会议，研究解决危险源监控管理工作中的重大问题。3.组织制定和修订危险源监控制度、应急预案等。（二）各科室负责人1.负责本科室危险源的日常监控和管理工作。2.组织本科室人员学习危险源监控管理相关知识和技能。3.定期向卫生院安全管理领导小组报告本科室危险源监控管理情况。（三）安全管理部门1.负责制定危险源监控计划，并组织实施。2.定期对卫生院危险源进行巡查、检查和评估。3.建立危险源监控档案，记录危险源的识别、评估、监控措施及整改情况等。4.协调各科室之间的危险源监控管理工作，对发现的问题及时督促整改。（四）医护人员1.严格遵守操作规程，正确使用医疗设备和药品，避免因操作不当引发危险源。2.发现身边的危险源及时报告，并采取相应的应急措施。3.积极参与卫生院组织的危险源监控管理培训和教育活动，提高自身的安全意识和应急处理能力。（五）后勤保障人员1.负责对卫生院的设施设备、水电暖等进行日常维护和保养，确保其安全运行。2.及时清理医疗废物和生活垃圾，防止环境污染。3.配合安全管理部门做好其他与危险源监控管理相关的工作。三、危险源识别与评估（一）识别方法1.现场观察法：安全管理部门及各科室负责人定期对卫生院各区域进行现场观察，识别可能存在的危险源。2.工作危害分析法（JHA）：针对具体的工作任务，分析每个步骤可能存在的危险源。3.安全检查表法（SCL）：依据相关法律法规、行业标准和卫生院实际情况，制定安全检查表，对设施设备、工艺流程等进行检查，识别危险源。4.故障模式与影响分析（FMEA）：对医疗设备、药品等进行故障模式与影响分析，识别可能导致危险的因素。（二）识别周期1.新入职员工在入职培训时进行危险源识别培训，并对所在岗位进行危险源识别。2.每年组织一次全面的危险源识别工作，对卫生院内所有区域、设施设备、活动等进行重新识别。3.在卫生院进行新建、改建、扩建项目，引进新设备、新技术、新材料，或发生重大安全事故后，及时进行危险源识别。（三）评估方法1.风险矩阵法：根据危险源发生的可能性和后果严重程度，通过风险矩阵进行评估，确定风险等级。2.作业条件危险性评价法（LEC）：对危险源的发生可能性（L）、人员暴露于危险环境中的频繁程度（E）、一旦发生事故可能造成的后果（C）进行评价，计算风险值（D），确定风险等级。（四）评估周期与危险源识别周期同步，每年进行一次全面的危险源评估，对新识别出的危险源及时进行评估。（五）风险等级划分根据评估结果，将风险等级划分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险四个等级。1.重大风险：风险值D≥320，发生事故的可能性很大，且一旦发生事故将造成极其严重的后果，如可能导致多人死亡、重大财产损失等。2.较大风险：160≤D＜320，发生事故的可能性较大，且一旦发生事故将造成严重的后果，如可能导致人员重伤残疾、较大财产损失等。3.一般风险：70≤D＜160，发生事故的可能性一般，且一旦发生事故将造成一定的后果，如可能导致人员轻伤、一定财产损失等。4.低风险：D＜70，发生事故的可能性较小，且一旦发生事故造成的后果较轻。四、监控措施与要求（一）物理性危险源监控1.电气设备定期对电气设备进行检查、维护和保养，确保其绝缘性能良好，接地可靠。安装漏电保护装置，对电气线路进行定期巡查，及时发现和排除电气故障。严禁私拉乱接电线，严禁使用不合格的电气设备。2.辐射源对放射科等使用辐射源的科室，严格按照相关法律法规和标准进行管理。为工作人员配备个人剂量监测仪，定期进行剂量监测。对辐射源设备进行定期检查和维护，确保其性能稳定，防护设施完好。3.噪声源对噪声较大的设备，如空压机、发电机等，采取有效的降噪措施，如安装消声器、减震垫等。合理安排工作人员的工作时间，避免长时间暴露在高噪声环境中。为工作人员配备耳塞、耳罩等个人防护用品。4.高温、低温、高压、低压环境对存在高温、低温、高压、低压环境的区域，设置明显的警示标识。为工作人员配备相应的防护用品，如高温防护服、防寒服、高压防护用具等。定期对相关设备和环境进行检查和监测，确保其安全运行。5.易燃易爆气体、液体、固体及粉尘对易燃易爆气体、液体、固体及粉尘的储存、使用场所，严格按照相关规定进行管理。安装可燃气体报警装置、通风设备等，确保通风良好，防止易燃易爆物质积聚。严禁在易燃易爆场所吸烟、明火作业，如需动火作业，必须办理动火审批手续，并采取相应的防火、防爆措施。6.锐利器械医护人员在使用锐利器械时必须严格遵守操作规程，小心谨慎，避免刺伤。使用后的锐利器械应及时放入利器盒中，严禁徒手回收。利器盒应定期更换，按照医疗废物进行处理。（二）化学性危险源监控1.有毒化学品对有毒化学品的采购、储存、使用、废弃处置等环节进行严格管理，建立台账。有毒化学品应储存在专用的仓库内，设置明显的警示标识，实行双人双锁管理。使用有毒化学品时，必须佩戴相应的防护用品，严格按照操作规程进行操作。废弃的有毒化学品应按照相关规定进行无害化处理，严禁随意丢弃。2.易燃易爆化学品易燃易爆化学品的管理要求与易燃易爆气体、液体、固体及粉尘类似，应严格遵守相关规定。加强对易燃易爆化学品储存场所的防火、防爆、防雷、防静电等措施的检查和维护。3.放射性化学品放射性化学品的管理参照辐射源管理要求，严格按照相关法律法规和标准进行。确保放射性化学品的储存、使用场所符合防护要求，防止放射性污染。（三）生物性危险源监控1.致病微生物加强对医院感染的防控工作，严格执行消毒隔离制度。医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等必须洗手或使用手消毒剂。对诊疗器械、物品等进行严格的清洗、消毒、灭菌处理。定期对环境进行清洁和消毒，加强对医疗废物的管理，防止致病微生物传播。2.实验室生物安全对检验科、病理科等实验室，严格按照实验室生物安全相关规定进行管理。实验室应配备必要的生物安全防护设备，如生物安全柜、通风设备等。工作人员进入实验室必须穿戴工作服、口罩、手套等防护用品，严格遵守操作规程。对实验室产生的废弃物，应按照医疗废物进行分类收集、处理，防止生物污染。（四）心理、生理性危险源监控1.工作强度与时间合理安排工作人员的工作强度和工作时间，避免过度劳累。根据工作任务和人员情况，科学排班，确保工作人员有足够的休息时间。关注工作人员的身心健康，定期组织开展心理健康教育和疏导活动。2.精神压力加强对工作人员的职业培训和指导，提高其业务能力和应对压力的能力。建立良好的沟通机制，及时了解工作人员的工作和生活情况，帮助解决实际困难。营造积极向上的工作氛围，减轻工作人员的精神压力。3.人机工效学问题对工作场所的设施设备进行合理布局，确保符合人机工效学原理。为工作人员配备合适的办公桌椅、医疗设备操作台面等，调整好高度和角度，减少疲劳和损伤。定期对工作场所进行评估和改进，优化工作环境。（五）行为性危险源监控1.操作规程执行加强对工作人员操作规程的培训和教育，确保其熟悉并严格执行各项操作规程。在工作场所张贴操作规程和警示标识，提醒工作人员遵守规定。定期对工作人员的操作行为进行检查和监督，及时纠正违规行为。2.违规作业严禁工作人员进行违规作业，如未经许可擅自离岗、串岗、酒后上岗、疲劳作业等。对违规作业行为进行严肃处理，同时分析原因，采取措施加以防范。3.其他行为性风险加强对工作人员的安全教育，提高其安全意识，避免因疏忽大意、违规操作等行为引发安全事故。关注工作人员的行为动态，及时发现和制止可能导致危险的行为。（六）其他危险源监控1.自然灾害关注当地的气象、地质等灾害预警信息，制定相应的应急预案。对卫生院的建筑物、设施设备等进行定期检查，确保其具备抵御自然灾害的能力。在灾害发生前，做好防范措施，如加固门窗、储备应急物资等；灾害发生后，及时组织抢险救灾和恢复重建工作。2.建筑物结构安全隐患定期对卫生院的建筑物进行结构安全检查，委托有资质的机构进行检测评估。对发现的结构安全隐患及时进行整改，确保建筑物的安全使用。3.电梯故障加强对电梯的日常维护和保养，定期进行安全检查和检测。为电梯配备专业的维修人员，确保电梯出现故障时能够及时维修。在电梯内张贴安全注意事项和警示标识，提醒乘客正确使用电梯。五、监控记录与档案管理（一）监控记录要求1.安全管理部门及各科室应建立完善的危险源监控记录制度，对每次监控的情况进行详细记录。2.记录内容应包括监控时间、监控人员、监控区域、发现的危险源、风险等级、采取的监控措施及整改情况等。3.监控记录应采用纸质和电子两种形式保存，确保记录的真实性、完整性和可追溯性。（二）档案管理1.安全管理部门负责建立危险源监控档案，将每次监控记录、评估报告、整改方案及整改结果等资料进行整理归档。2.危险源监控档案应按照年度进行分类装订，妥善保管，保存期限不少于[X]年。3.在需要查阅危险源监控档案时，应履行相应的审批手续，确保档案资料的安全和保密。六、预警与应急处置（一）预警机制1.安全管理部门应根据危险源监控情况，建立预警指标体系。2.当危险源监控数据达到预警值时，及时发出预警信息，通知相关部门和人员采取相应的措施。3.预警信息应包括危险源的名称、所在位置、风险等级、预警级别、可能产生的后果及应采取的措施等。（二）预警级别划分根据风险等级和可能造成的危害程度，将预警级别分为红色预警（重大风险）、橙色预警（较大风险）、黄色预警（一般风险）和蓝色预警（低风险）四级。（三）应急处置措施1.一般处置措施当发现危险源时，现场人员应立即采取相应的应急措施，如切断电源、停止作业、疏散人员等，防止事故扩大。及时报告科室负责人和安全管理部门，详细说明危险源的情况和已采取的措施。2.分级应急响应蓝色预警：由科室负责人组织现场处置，采取相应的防范措施，确保风险得到控制。黄色预警：安全管理部门应介入，协助科室进行处置，必要时启动相关应急预案，组织人员进行应急救援。橙色预警：卫生院安全管理领导小组应立即召开会议，研究制定应急处置方案，统一指挥协调各部门进行应急救援工作。红色预警：及时向上级主管部门和相关政府部门报告，请求支援，全力以赴进行应急处置，最大限度地减少事故损失。3.应急救援结束后组织对事故现场进行清理和恢复，对事故原因进行调查分析，总结经验教训。对应急处置过程进行评估，针对存在的问题，及时修订应急预案和完善危险源监控制度。七、培训与教育（一）培训计划制定安全管理部门应根据卫生院实际情况和员工需求，制定年度危险源监控管理培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.法律法规和行业标准，如安全生产法、消防法、医院消毒卫生标准等。2.危险源识别、评估、监控方法和技能。3.各类危险源的特点及防范措施。4.应急预案和应急处置技能。（三）培训对象全体员工，包括医护人员、后勤保障人员、管理人员等。（四）培训方式1.集中培训：定期组