卫生院医保投诉举报制度

PAGE卫生院医保投诉举报制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医保服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，特制定本投诉举报制度。本制度旨在及时、有效地处理医保投诉举报事项，确保卫生院医保工作合法、合规、有序开展。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、参保患者及其他任何知晓卫生院医保相关问题的单位或个人。（三）基本原则1.依法依规原则：严格依据国家及地方有关医保法律法规、政策规定处理投诉举报事项，确保处理结果合法、公正。2.及时高效原则：对投诉举报事项迅速响应，及时处理，提高工作效率，避免拖延推诿，最大限度减少对参保人员权益的影响。3.客观公正原则：以事实为依据，全面、客观地调查核实投诉举报内容，公正地作出处理决定，不受任何单位或个人的干扰。4.保密原则：对投诉举报人信息严格保密，保护投诉举报人合法权益，防止打击报复行为发生。二、投诉举报受理（一）受理渠道1.电话举报：设立专门的医保投诉举报电话[电话号码]，确保畅通无阻，接受参保人员及社会各界的投诉举报。2.邮箱举报：开通医保投诉举报邮箱[邮箱地址]，方便举报人以电子邮件形式发送投诉举报信息。3.现场举报：在卫生院显著位置设立投诉举报信箱，并在卫生院服务台、医保办等地点公布投诉举报相关信息，方便举报人现场投递书面材料。（二）受理条件1.投诉举报事项属于卫生院医保工作范畴，包括但不限于医保服务质量、医保费用结算、医保政策执行等方面存在的问题。2.投诉举报内容明确，有具体的被投诉举报对象、事实经过及相关证据材料（如有）。（三）受理流程1.接到投诉举报后，受理人员应详细记录投诉举报人的姓名、联系方式、投诉举报事项等信息。2.对于通过电话举报的，受理人员应及时告知举报人其投诉举报已被受理，并记录通话时间、内容等关键信息；对于通过邮箱举报的，受理人员应及时回复确认邮件已收到；对于现场举报的，受理人员应现场接收书面材料，并出具接收凭证。3.受理人员初步判断投诉举报事项是否符合受理条件，对于不符合受理条件的，应向投诉举报人说明原因，并告知其正确的反映渠道。三、投诉举报调查处理（一）调查程序1.成立调查小组：根据投诉举报事项的性质和复杂程度，组建由医保办、纪检监察部门及相关业务科室人员组成的调查小组，明确调查人员职责分工。2.制定调查方案：调查小组应制定详细的调查方案，明确调查步骤、方法、时间安排等，确保调查工作有序进行。3.开展调查：调查人员通过查阅资料、实地走访、询问当事人、收集证据材料等方式，对投诉举报事项进行全面、深入的调查核实。在调查过程中，应做好调查记录，确保调查过程可追溯。4.调查结果反馈：调查结束后，调查小组应及时整理调查情况，形成调查报告，向卫生院医保管理领导小组反馈调查结果。调查报告应包括投诉举报事项的基本情况、调查过程、调查结果及处理建议等内容。（二）处理措施1.根据调查结果，对于投诉举报事项属实的，按照以下规定进行处理：对于医保服务质量问题，如工作人员态度恶劣、服务不及时等，责令相关责任人向投诉举报人赔礼道歉，并对责任人进行批评教育，要求其立即整改，同时将处理结果反馈给投诉举报人。对于医保费用结算错误或违规行为，如多收费、少收费、分解住院等，责令卫生院相关科室及时纠正错误，追回或退还多收少收的费用，并按照医保政策规定进行处理。同时，对相关责任人进行严肃问责，视情节轻重给予警告、罚款、暂停执业等处理，并将处理结果向医保部门报告。对于违反医保政策规定的行为，如超医保目录范围用药、诊疗等，责令卫生院立即停止违规行为，对违规费用不予报销，并按照医保部门要求进行整改。对相关责任人进行批评教育，情节严重的，依法依规追究其责任。2.对于投诉举报事项不属实的，应向投诉举报人说明调查情况，消除误解。如投诉举报人对调查结果有异议，可在规定时间内提出复查申请，调查小组应进行复查，并将复查结果及时反馈给投诉举报人。（三）处理期限1.对于一般性投诉举报事项，应在接到投诉举报之日起[X]个工作日内完成调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。2.对于复杂或重大投诉举报事项，经卫生院医保管理领导小组批准后，可适当延长处理期限，但最长不得超过[X]个工作日，并及时向投诉举报人说明延长原因。四、投诉举报反馈与跟踪（一）反馈方式1.处理结果反馈：通过电话、邮件、书面回复等方式，将投诉举报事项的处理结果及时反馈给投诉举报人，确保投诉举报人了解处理情况。2.满意度调查：在反馈处理结果的同时，对投诉举报人进行满意度调查，了解其对处理结果的满意程度，收集意见和建议。（二）跟踪机制1.对投诉举报事项处理结果的执行情况进行跟踪，确保相关整改措施得到有效落实，问题得到彻底解决。2.定期对投诉举报情况进行分析总结，查找卫生院医保工作中存在的薄弱环节和共性问题，采取针对性措施加以改进，不断提高医保服务质量和管理水平。五、投诉举报奖励与保护（一）奖励措施1.对于提供有效线索，协助查处重大医保违规行为，挽回医保基金损失或避免重大损失的投诉举报人，给予一定的物质奖励。奖励标准根据挽回损失金额或违规行为的严重程度确定，最高不超过[X]元。2.对积极参与医保监督，为完善医保管理制度提出合理化建议并被采纳的投诉举报人，给予表彰和奖励，在卫生院内部进行通报表扬，并给予适当的精神奖励。（二）举报人保护措施1.严格保密举报人信息，未经举报人同意，不得泄露举报人姓名、联系方式、投诉举报内容等信息。2.对举报人进行保护，防止举报人受到打击报复。如发现举报人受到威胁、恐吓、打击报复等行为，卫生院应及时向公安机关报案，并积极协助公安机关进行调查处理，维护举报人合法权益。六、责任追究（一）对被投诉举报对象的责任追究1.对于经查实存在违规行为的被投诉举报对象，按照卫生院内部管理规定和相关法律法规，视情节轻重给予相应的纪律处分、经济处罚或行政处罚。2.对违规行为涉及的医保费用，责令其如数退还或追回，并按照医保政策规定进行处理。（二）对调查处理人员的责任追究1.调查处理人员应严格遵守工作纪律，公正、客观地开展调查处理工作。对于在调查处理过程中存在徇私舞弊、玩忽职守、泄露举报人信息等行为的，依法依规追究其责任。2.因调查处理人员工作失误导致投诉举报事项处理不当，给投诉举报人或卫生院造成损失的，应承担相应的赔偿