卫生所医保费用结算制度

PAGE卫生所医保费用结算制度一、总则（一）目的为加强卫生所医保费用结算管理，规范结算流程，确保医保基金合理使用，保障参保人员权益，依据国家相关法律法规及医保政策，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生所与医保部门之间的医保费用结算业务，以及涉及医保报销的各项医疗服务活动。（三）基本原则1.合规性原则：严格遵守国家医保法律法规、政策规定及相关行业标准，确保医保费用结算工作合法合规。2.准确性原则：准确记录、核算医保费用，保证数据真实、完整、准确，避免错算、漏算等情况。3.及时性原则：按照规定的时间节点及时办理医保费用结算手续，确保医保基金及时支付和结算。4.便民性原则：优化结算流程，方便参保人员就医结算，提高服务质量和效率。二、医保费用结算管理职责（一）卫生所医保管理小组职责1.负责组织、协调本卫生所医保费用结算工作，制定内部管理制度和操作流程。2.监督检查医保费用结算相关工作的执行情况，及时发现和纠正问题。3.定期对医保费用结算数据进行分析，评估医保费用使用合理性，提出改进措施。4.组织开展医保政策培训和宣传，提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力。（二）财务部门职责1.负责医保费用的账务处理，准确记录医保收入、支出及往来款项。2.按照医保部门要求编制财务报表，及时报送医保费用结算相关数据。3.协助医保管理小组进行医保费用结算分析，提供财务数据支持。4.负责医保基金专用账户的管理，确保基金安全、规范使用。（三）医疗科室职责1.严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊疗、合理用药，控制医疗费用。2.准确记录患者的医保信息和诊疗项目、费用明细，确保上传数据真实、准确。3.配合医保管理小组做好医保费用结算相关工作，如提供资料、解释疑问等。（四）信息管理部门职责1.负责医保信息系统的维护和管理，确保系统稳定运行，数据传输准确、及时。2.协助医保管理小组做好医保费用结算数据的提取、整理和报送工作。3.保障医保信息安全，防止信息泄露和数据丢失。三、医保费用结算流程（一）门诊费用结算1.患者就诊时，收费人员应核对患者医保身份信息，确保其医保待遇正常。2.医生根据患者病情合理诊疗、开具处方，收费人员按照医保目录和收费标准准确计费。3.对于医保报销范围内的费用，收费人员按照规定的报销比例进行结算，患者只需支付个人应承担部分。4.收费人员在医保信息系统中录入相关费用信息，生成门诊费用结算清单，并打印给患者签字确认。5.每日工作结束后，收费人员将当日门诊医保费用结算数据上传至医保部门指定系统。（二）住院费用结算1.患者办理住院手续时，住院处工作人员应核对患者医保身份信息，并收取一定的住院押金。2.医生按照医保诊疗规范对患者进行治疗，准确记录诊疗项目、费用明细等信息。3.住院期间，每日由护士站负责统计患者当日费用，并与收费处核对。4.患者出院时，收费人员根据医保报销政策计算医保报销金额和患者个人应承担费用。5.收费人员打印住院费用结算清单，交患者或家属签字确认后，办理出院结算手续。患者结清个人应承担费用后，医保报销部分由卫生所向医保部门申请结算。6.卫生所按照医保部门要求，定期整理、汇总住院医保费用结算数据，报送医保部门审核结算。（三）医保费用结算审核1.医保部门定期对卫生所上报的医保费用结算数据进行审核，重点审核费用的合理性、合规性、准确性等。2.卫生所医保管理小组应积极配合医保部门的审核工作，及时提供相关资料和解释说明。3.对于审核中发现的问题，医保部门将通知卫生所进行整改。卫生所应在规定时间内完成整改，并重新报送审核。4.审核通过的医保费用，医保部门按照规定及时拨付给卫生所。四、医保费用结算相关规定（一）医保目录管理1.严格执行国家医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。2.卫生所应定期更新医保目录信息，确保医务人员准确掌握医保报销政策。3.对于医保目录外的诊疗项目和药品，应事先告知患者，并经患者签字同意后使用，费用由患者全额承担。（二）医疗服务收费管理1.按照物价部门规定的收费标准收取医疗费用，不得擅自提高或降低收费标准。2.收费项目应明码标价，在收费处显著位置公示。3.严格执行医疗服务收费票据管理制度，确保票据真实、有效、规范使用。（三）医保报销范围及比例1.准确界定医保报销范围，按照规定的报销比例进行结算。2.对于医保政策有明确规定的特殊病种、重大疾病等，应按照相应的报销政策执行。3.不得将不符合医保报销范围的费用纳入医保结算。（四）医保费用结算期限1.门诊医保费用应在每日工作结束后及时上传结算数据，医保部门一般在次月对上月门诊费用进行结算。2.住院医保费用应在患者出院后[X]个工作日内完成结算申报，医保部门在收到申报资料后[X]个工作日内完成审核结算。五、医保费用结算监督与考核机制（一）内部监督1.医保管理小组定期对医保费用结算工作进行内部检查，重点检查结算流程执行情况、数据准确性、费用合理性等。2.财务部门应加强对医保费用账务的核对和监督，确保账目清晰、准确。3.医疗科室应定期自查本科室医保费用使用情况，发现问题及时整改。（二）医保部门监督1.医保部门通过日常审核、专项检查等方式对卫生所医保费用结算工作进行监督。2.对于违反医保政策和结算制度的行为，医保部门将按照规定进行处理，包括拒付违规费用、暂停医保结算业务、责令整改等。（三）考核机制1.建立医保费用结算工作考核制度，对卫生所医保管理小组、各相关部门及工作人员进行考核。2.考核内容包括医保费用结算准确性、及时性、合规性，医保政策执行情况，患者满意度等。3.将考核结果与绩效挂钩，对表现优秀的部门和个人给予奖励，对存在问题的部门和个人进行批评教育和相应处罚。六、医保费用结算争议处理（一）争议提出1.患者对医保费用结算结果有异议的，可以在结算清单出具之日起[X]个工作日内向卫生所医保管理小组提出书面异议。患者对医保报销政策、报销范围等有疑问的，可以向卫生所医保管理小组咨询，医保管理小组应及时给予解答。（二）争议处理流程1.医保管理小组收到患者异议后，应在[X]个工作日内进行调查核实。2.调查核实过程中，医保管理小组可以查阅相关病历、费用明细、医保政策文件等资料，并与患者、医生、收费人员等进行沟通了解情况。3.对于因医保政策理解不一致导致的争议，医保管理小组应向患者详细解释医保政策规定，争取患者理解。4.对于因结算数据错误、收费项目不符等原因导致的争议，医保管理小组应及时纠正错误，并重新计算医保费用结算金额。5.经调查核实后，医保管理小组应在[X]个工作日内将处理结果书面告知患者。患者对处理结果仍不满意的，可以向医保部门申请行政复议或向相关部门投诉。七、医保费用结算档案管理（一）档案内容医保费用结算档案应包括以下资料：1.医保费用结算清单（门诊、住院）。2.患者医保身份信息资料。3.病历、处方、检查检验报告等医疗资料。4.医保费用结算申报资料。5.医保部门审核反馈资料。6.其他与医保费用结算相关的资料。（二）档案整理与归档1.各部门应按照规定及时整理本部门产生的医保费用结算相关资料，并定期移交档案管理部门。2.档案管理部门应按照档案管理规范对资料进行分类、编号、装订，建立档案目录。3.医保费用结算档案应妥善保管，保存期限按照国家档案管理规定执行。（三）档案查阅与利用1.因工作需要查阅医保费用结算档案的，应填写档案查