卫生院医疗质量通报制度

PAGE卫生院医疗质量通报制度一、总则（一）目的为加强卫生院医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗服务水平，特制定本医疗质量通报制度。通过定期对卫生院医疗质量进行检查、评估和分析，及时发现存在的问题，采取有效措施加以改进，确保医疗质量持续提升，为患者提供安全、有效、便捷、优质的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医务人员、各临床科室、医技科室以及其他与医疗服务相关的部门和岗位。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗质量通报制度的制定和实施合法合规。2.客观公正原则：以客观事实为依据，全面、准确地收集和分析医疗质量信息，如实通报医疗质量情况，不偏袒、不隐瞒，确保通报结果公正公平。3.持续改进原则：将医疗质量通报作为发现问题、分析原因、制定措施、改进工作的重要手段，推动医疗质量不断提高，实现持续改进。4.全员参与原则：强调全体医务人员在医疗质量管理中的责任和作用，鼓励各科室、各岗位积极参与医疗质量改进活动，形成全员参与、共同推进医疗质量提升的良好氛围。二、组织管理（一）成立医疗质量通报领导小组1.组成人员组长：卫生院院长副组长：副院长（医疗、护理、行政等相关分管领导）成员：医务科科长、护理部主任、各临床科室主任、医技科室主任、质控办主任等2.职责全面负责卫生院医疗质量通报制度的领导和决策工作。定期召开会议，研究分析医疗质量状况，审定医疗质量通报内容，制定改进措施并监督实施。协调解决医疗质量通报工作中出现的重大问题，确保医疗质量通报制度的有效执行。（二）设立医疗质量控制办公室（简称“质控办”）1.组成人员主任：医务科科长兼任成员：由各临床科室、医技科室选派的质量控制员组成2.职责负责组织实施医疗质量检查、评估和分析工作，收集、整理、汇总医疗质量信息。定期编制医疗质量通报报告，经医疗质量通报领导小组审定后发布。跟踪医疗质量改进措施的落实情况，对改进效果进行评价，并及时向医疗质量通报领导小组反馈。组织开展医疗质量相关培训和教育活动，提高医务人员的质量意识和质量管理能力。三、医疗质量检查与评估（一）检查内容1.医疗文书质量病历书写的及时性、准确性、完整性，包括门诊病历、住院病历、护理记录、医嘱单等。各种检查检验报告的书写规范、结果准确性及报告及时性。2.医疗技术操作规范执行情况各类诊疗技术操作的规范性，如手术操作、穿刺操作、急救技术操作等。医疗设备的使用、维护和管理情况，确保设备正常运行，操作人员熟练掌握操作技能。3.医疗护理质量基础护理质量，包括患者生活护理、病情观察、护理记录等。专科护理质量，如手术护理、重症护理、康复护理等，符合专科护理规范要求。护理安全管理，如患者身份识别、跌倒坠床防范、压疮预防等措施的落实情况。4.医疗安全管理医疗风险评估与防范，对手术、麻醉、输血、用药等高风险环节进行评估，制定相应的风险防范措施。医疗纠纷与投诉处理情况，及时、妥善处理患者的投诉和纠纷，分析原因，采取改进措施。医院感染防控措施的执行情况，包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等，防止医院感染的发生。5.药事管理药品采购、储存、使用的规范性，确保药品质量安全。合理用药情况，包括药物的适应证、用法用量、联合用药合理性等，防止药物不良反应和药源性疾病的发生。6.医技科室质量检验、检查结果的准确性和可靠性，严格执行质量控制标准。检查检验报告的审核制度落实情况，确保报告质量。医技科室与临床科室之间的沟通协作情况，及时为临床诊断和治疗提供准确的检查检验结果。（二）检查方式1.日常检查质控办成员定期对各临床科室、医技科室进行日常巡查，重点检查医疗文书书写、医疗技术操作、护理质量等方面的情况，及时发现问题并记录。各科室质量控制员负责本科室日常医疗质量自查工作，每天对本科室的医疗工作进行检查，发现问题及时整改，并向质控办报告。2.定期检查每月组织一次全面的医疗质量大检查，由质控办牵头，联合医务科、护理部、感染管理科等相关部门人员组成检查组，按照检查标准对全院各科室进行检查。每季度对医疗质量关键指标进行专项检查，如手术切口感染率、抗菌药物合理使用率、住院患者死亡率等，分析指标变化情况，查找原因，采取针对性措施。3.不定期抽查医疗质量通报领导小组根据工作需要，不定期对某些科室或重点环节进行抽查，如对新开展的诊疗技术、重点手术科室等进行专项检查，及时发现潜在的医疗质量问题。针对患者投诉较多的科室或问题进行不定期抽查，深入调查分析原因，督促科室整改。（三）评估方法1.指标评估建立医疗质量关键指标体系，如治愈率、好转率、并发症发生率及死亡率、医院感染率、抗菌药物使用率、平均住院日等，定期对指标数据进行收集、分析和评估。通过与历史数据、同行业先进水平对比，评估卫生院医疗质量的变化趋势和在区域内的位置，找出优势和不足。2.病例评价定期抽取一定数量的住院病例进行综合评价，按照卫生部《病历书写基本规范》和相关诊疗指南，对病历质量、诊疗过程合理性、医疗安全等方面进行评分。组织专家对疑难、复杂病例进行讨论和分析，评价诊疗方案的科学性、合理性和有效性，总结经验教训，提高医疗质量。3.患者满意度调查定期开展患者满意度调查，通过问卷调查、电话随访、现场访谈等方式，收集患者对医疗服务质量、就医环境、医患沟通等方面的意见和建议。对患者满意度调查结果进行统计分析，了解患者需求和期望，发现存在的问题，作为改进医疗质量的重要依据。四、医疗质量通报（一）通报周期1.月度通报每月初对上月全院医疗质量检查情况进行汇总分析，形成月度医疗质量通报报告，经医疗质量通报领导小组审定后发布。月度通报主要反映当月医疗质量的基本情况，重点通报存在的主要问题及各科室医疗质量指标完成情况。2.季度通报每季度末对本季度医疗质量进行全面总结和分析，发布季度医疗质量通报报告。季度通报在月度通报的基础上，进一步深入分析医疗质量变化趋势，对医疗质量关键指标进行综合评价，提出针对性的改进建议。3.年度通报每年年底对全年医疗质量工作进行总结和评估，撰写年度医疗质量通报报告。年度通报全面回顾全年医疗质量状况，总结成绩和经验，分析存在的突出问题，提出下一年度医疗质量改进目标和工作计划。（二）通报形式1.内部通报通过卫生院内部办公系统、微信群、院周会、科主任例会等形式发布医疗质量通报报告，确保全体医务人员及时了解全院医疗质量情况。在内部通报中，对表现优秀的科室和个人进行表扬，树立榜样，激励全体医务人员积极参与医疗质量改进工作；对存在问题较多的科室进行点名批评，要求限期整改。2.全院大会通报每季度或半年召开全院医疗质量大会，由医疗质量通报领导小组组长或副组长向全体医务人员通报医疗质量情况，分析存在的问题及原因，提出改进要求和措施。在全院大会通报中，对医疗质量改进工作取得显著成效的科室进行经验分享，促进各科室之间相互学习、借鉴，共同提高医疗质量。（三）通报内容1.基本情况概述本次通报周期内全院医疗质量检查的总体情况，包括检查范围、检查方式、检查发现的主要问题等。各临床科室、医技科室的医疗质量总体评价，如科室医疗质量指标完成情况、病历质量评分、患者满意度得分等。2.问题分析对检查发现的医疗质量问题进行详细分析，分类列出问题清单，如医疗文书书写不规范的具体表现、医疗技术操作违规事例、护理质量缺陷等。深入剖析问题产生的原因，从人员因素、管理因素、制度执行等方面进行全面分析，找出问题的根源，为制定改进措施提供依据。3.指标对比将本通报周期内的医疗质量关键指标与上一周期、同行业平均水平或先进水平进行对比分析，直观展示卫生院医疗质量的变化趋势和在行业中的位置。通过指标对比，找出差距和不足，明确改进方向和重点，为医疗质量持续提升提供数据支持。4.改进建议根据问题分析和指标对比结果，提出针对性的改进建议和措施。改进建议应具体、可操作，明确责任科室、责任人及完成时间节点。对涉及多科室协作的问题，提出跨科室协调解决的方案，确保改进措施能够有效落实，促进医疗质量整体提升。5.典型案例选取本通报周期内具有代表性的医疗质量问题案例进行详细介绍，包括案例背景、问题表现、造成的后果等。通过典型案例分析，警示全体医务人员吸取教训，强化质量意识，规范医疗行为，避免类似问题再次发生。五、医疗质量改进（一）问题整改1.责任落实各科室接到医疗质量通报后，要认真组织学习，针对通报中指出的问题，召开科室会议进行讨论分析，制定切实可行的整改措施。明确整改责任人，将整改任务分解到具体个人，确保整改工作落到实处。整改责任人要按照整改措施要求，认真组织实施整改工作，并定期向科室负责人汇报整改进展情况。2.整改期限一般问题应在接到通报后的两周内完成整改，并将整改结果书面报告质控办。对较为复杂或涉及多个部门的问题，整改期限可根据实际情况适当延长，但最长不超过一个月。整改期限结束后，相关科室要向质控办提交整改报告，说明整改措施落实情况及整改效果。3.跟踪复查质控办负责对各科室的整改情况进行跟踪复查，通过现场检查、查阅资料、抽查病历等方式，核实整改措施是否落实到位，问题是否得到有效解决。对整改不力的科室，要进行督促指导，要求重新整改，直至达到整改要求。对不认真落实整改措施，导致医疗质量问题反复出现的科室和个人，要按照卫生院相关规定进行严肃处理。（二）持续改进1.定期总结分析每月由质控办组织召开医疗质量分析会，各科室质量控制员汇报本科室医疗质量改进情况，分析存在的问题及原因，提出下一步改进计划。医疗质量分析会要对全院医疗质量状况进行全面总结分析，总结经验教训，查找共性问题，研究制定针对性的持续改进措施，不断完善医疗质量管理体系。2.质量指标监控建立健全医疗质量指标监控体系，对关键医疗质量指标进行动态监测，及时掌握指标变化趋势。当发现某项指标出现异常波动时，要及时组织相关人员进行分析，查找原因，采取有效措施进行调整，确保医疗质量指标持续稳定在合理范围内。3.培训与教育根据医疗质量改进的需要，定期组织医务人员参加各类业务培训和质量管理培训，提高医务人员的专业技术水平和质量管理意识。培训内容包括新的诊疗技术、诊疗规范、医疗质量管理知识等，通过培训不断更新医务人员的知识结构，提升医疗服务能力和质量水平六、考核与奖惩（一）考核1.考核内容医疗质量考核主要包括医疗文书质量、医疗技术操作规范执行情况、医疗护理质量、医疗安全管理、药事管理、医技科室质量等方面的内容，按照本制度规定的检查标准和评估方法进行考核。重点考核各科室医疗质量关键指标完成情况，如治愈率、好转率、并发症发生率、死亡率、医院感染率、抗菌药物使用率、平均住院日等指标的完成情况。2.考核方式采用日常检查与定期考核相结合的方式，日常检查结果作为考核的重要依据，定期考核由质控办组织实施，每季度对各科室进行一次全面考核评分。考核评分采用百分制，根据各项考核指标的权重进行综合计算，得出各科室的季度考核得分。考核得分与科室绩效挂钩，作为科室及个人评优评先、绩效分配的重要依据。（二）奖惩1.奖励对医疗质量考核成绩优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。奖励形式包括荣誉证书、奖金、晋升机会等。设立医疗质量专项奖励基金，用于奖励在医疗质量改进工作中表现突出的科室和个人。对提出创新性医疗质量改进措施并取得显著成效的科室或个人，给予特别奖励。